Shakllangan tibbiy yordam ko'rsatuvchi kompaniyalar guruhi
Sog'liqni saqlash sug'urtasi provayderlari tarmog'i - sog'liqni sug'urtalash bo'yicha tashuvchilar bilan ( HMO, EPO yoki PPO orqali ) chegirmali xarajatlarni qoplash uchun shartnoma tuzgan sog'liqni saqlash xodimlari guruhidir.
Sog'liqni saqlash rejasi tarmog'iga birlamchi tibbiy yordamchi , maxsus shifokorlar, laboratoriyalar, rentgen apparatlari, uy shifokorlari, shifoxonalar , tibbiy uskunalar etkazib beruvchilar, infuzion markazlar, shifokorlar, podiatrists va xuddi shu kuni xirurgiya markazlari singari tibbiy xizmat ko'rsatuvchilar kiradi.
Sog'liqni saqlash sug'urtasi kompaniyalari tarmoqdagi provayderlarni ikkita asosiy sabablarga ko'ra ishlatishni xohlaydi:
- Ushbu provayderlar sog'liqni saqlash rejasining sifat standartlariga javob berdilar.
- Ular o'z xizmatlari uchun muzokaralar olib boriladigan diskont stavkasini qabul qilishga rozi bo'ldilar, bunda ular savdoda savdo rejasida tarmoqning bir qismi sifatida olinadigan savdo hajmida savdo qiladilar.
Nima uchun sog'liqni saqlash rejangiz Tarmoq masalalari
Tarmoq provayderidan g'amxo'rlik qilayotganingizda, siz tarmoq ichidagi provayderingizdan parvarish qilsangiz, past copays va coinsurance to'lashingiz mumkin. Darhaqiqat, ko'plab HMOlar sizni tashqi tarmoq provayderidan olingan g'amxo'rlik uchun hatto to'lovlarni amalga oshirmaydi, faqat siqib chiqaruvchi sharoitlarda . Hatto kamroq taqiqlovchi PPOs tarmoq provayderlari uchun tarmoq ichidagi provayderlar uchun 20 yoki 30 foizni birgalikda sug'urta qilish va tarmoqdan tashqari provayderlar uchun 50 yoki 60 foizni birgalikda sug'urta qilish uchun to'lovni amalga oshiradi va siz ketayotganda maksimal chegirmalar va cho'ntaklardan maksimal miqdorga ega bo'lishingiz mumkin tarmoqdan tashqarida.
Tarmoq ichidagi provayder sizning sog'liq rejangizni bevosita xizmatlarni amalga oshirayotganda, sizning xizmatlaringizdan faqat kopayni yoki chegirib olinadigan summasini yig'adi ( umumiy sug'urta bo'yicha umumiy summa foizini tashkil etadi) - bu kassa va chegirma kabi oddiy kursdan ko'ra - odatda sug'urtalovchini birinchi navbatda sug'urtalashni so'rashni talab qiladi va keyin sizning hisobingiz operator tomonidan taqdim etilgan muzokaralangan tarif asosida belgilanadi).
Biroq, tarmoqdan tashqari provayder siz uchun sug'urta da'volarini taqdim etmasligi mumkin. Darhaqiqat, ko'pchilik sizning o'zingizning hisobingizni o'zingiz to'laysiz va keyinchalik sug'urta kompaniyangizni sizga qaytarib berishi uchun da'vo qilishingizni talab qiladi. Bu sizning oldingizda juda ko'p pul, agar da'vo bilan bog'liq muammo bo'lsa, siz pulni yo'qotgansiz.
Tarmoq ichidagi provayder sizni balansga olish huquqiga ega emas. Ular to'lovni to'laqonli deb hisoblashingiz yoki ular sog'liq sug'urtasi kompaniyangiz bilan tuzilgan shartnoma shartlarini buzganliklari uchun shartnomaviy narxni qabul qilishingiz kerak.
Biroq, tarmoq provayderlarining sug'urta kompaniyangiz bilan hech qanday shartnomasi yo'qligi sababli, ushbu qoidalar ularga tegishli emas. Ayrim shtatlarda, sizning sog'liq sug'urtasi kompaniyangiz nima degan bo'lishidan qat'i nazar, ushbu xizmat uchun oqilona va odatiy to'lov deb hisoblanmasa, tarmoqdan tashqari provayder sizga tanlagan har qanday pulni sizga haq to'lashi mumkin. Sizning sug'urta kompaniyangiz o'rtacha va odatiy to'lovlar miqdorini to'layotgani uchun siz butun hisobdagi to'lovni tarmoq provayderidan tashqari kanca qilasiz. Shunday qilib, tarmoq ichidagi provayder odatda eng yaxshi variantdir.
ACA ostida provayder tarmog'i o'zgaradi
Tribunali ma'muriyatiga ko'ra bekor qilish va almashtirishga to'g'ri keladigan "Affordable Care Act", sog'liqni saqlash rejalari tarmoq provayderidan foydalangan holda foydalanadigan xarajatlarning bir xilligi bilan tarmoqdan tashqari favqulodda xizmatlarni qoplashni talab qiladi.
Biroq, tarmoqdan tashqari favqulotda vaziyat xonasi sizning sog'liqni saqlash rejangizdagi tarmoq darajasidagi to'lovni to'liq to'lash sharti bilan qabul qilishiga hojat yo'q. Buning ma'nosi shundaki, siz shifoxona sizning sog'liqni saqlash rejangizning tarmoq darajasida to'lovi bilan to'lanmagan favqulodda yordam xizmatining qismi uchun sizning hisobingizni muvozanatlashtirishi mumkin (bu sizning qanday qilib bo'lishi mumkinligini bilib olishingiz mumkin, tarmoqdagi shifoxonalar bilan to'lovlar va tarmoqdan tashqarida joylashgan shifoxonalar kamroq to'lovlar etarli deb hisoblanmasligi mumkin).
Yakka bozorda (ish beruvchidan yoki Medicare yoki Medicaid kabi hukumat dasturidan foydalanish o'rniga o'zingiz uchun sotib olgan tibbiy sug'urta), so'nggi bir necha yil ichida provayderlar tarmog'i torayib ketgan.
Buning sabablari quyidagilardan iborat:
- Salomatlik sug'urtasi tashuvchilari eng yaxshi narxni taklif etadigan provayderlarni qidirmoqdalar
- Kichikroq teleradiokompaniyalar operatorlarga narxlarni belgilashda ko'proq savdolashib beradi.
- Keng tarmoqli PPO rejalari og'ir bemorlarni jalb qilish tendentsiyasiga ega bo'lib, natijada ularning talablari oshadi.
- Darvozabonning talablari bo'lgan HMOlar bemorlarning yuqori xarajatli mutaxassisga o'tishga rozilik berishlari mumkin bo'lgan PPOsga qaramay, sug'urtachilarga xarajatlarni kamaytirishga yordam beradi.
Yakka tartibdagi bozorda sug'urta kompaniyalari endi mavjud bo'lgan sharoitlarga ega bo'lgan odamlarni qamrab olishni rad etish uchun tibbiy ta'minotni qo'llamasliklari mumkin (yana, bu Trump administratori ostida o'zgarishi mumkin) va ular taqdim etishi kerak bo'lgan qamrov bir xil va kengdir, chunki ACA sog'liqni saqlashning muhim talablari. Tashuvchilar, shuningdek, ma'muriy xarajatlarga sarflay oladigan premium dollarlarning ulushi bo'yicha ham cheklangan.
Bularning barchasi narxlarda raqobat qilish uchun ularni kamroq variant bilan qoldirdi. Hali ham amalga oshirayotgan bir avenue, yanada qimmatroq keng tarmoqdan o'tadi, PPO tarmoqni HMOsni toraytirishni rejalashtirmoqda. So'nggi yillarda ko'plab mamlakatlarda bu tendentsiya kuzatilgan va ayrim mamlakatlarda alohida bozorda PPO rejalarini taklif qiladigan yirik tashuvchi yo'q. Sog'lom turuvchilar uchun bu odatda muammo emas, chunki ular foydalanishni davom ettirishni istagan mavjud provayderlarning keng ro'yxatiga ega emaslar. Biroq, keng tarmoqli BQBlar kasalliklarga chalingan shaxslarga murojaat qilishadi, chunki ular yuqori mukofotlarga qaramay, ko'proq mutaxassislar va tibbiy muassasalarga kirishga ruxsat beradi. Sog'liqni saqlash rejalari, ularni qamrab olishni rad qilib, bemorga nisbatan kamsitishga olib kela olmasligi sababli, ko'pgina tashuvchilar o'z tarmoqlarini cheklashni afzal ko'rdilar.
Ayrim shtatlarda tarmoqli tarmoqlar mavjud bo'lib, ular tashuvchilarning ustun qatlamida provayderlardan foydalanadigan bemorlar uchun arzon narxlarda bo'lishadi.
Bularning barchasi sizning sog'liqni saqlash rejangiz tarmog'ining tafsilotlarini qayta ko'rib chiqishdan oldin, avvalo sizning qamrovingizdan foydalanishingiz kerakligini anglatadi. Sizning rejangiz tarmoqdan tashqari parvarish qilishni qamrab oladigini (ko'pchilik qilmaydi) va agar ular sizdan qanchalik qimmatga tushishini bilsangiz. Mutahassisni ko'rmasdan oldin sizning asosiy parvarish shifokoringizdan yo'l-yo'riq olishingizni va qaysi xizmatlarning oldindan avtorizatsiya qilishni talab qilishini talab qilsangiz, bilasiz. Sizning rejangizning tarmog'i haqida qanchalik ko'p ma'lumotga ega bo'lsangiz, oxir-oqibat sizning davlatingizning muhim tibbiy da'vo uchun foydalanishi kerak bo'lganda, bu qiyinroq bo'ladi.
Yangilandi Louise Norris.
> Manbalar:
> Housedocs.house.gov. Kasallarni himoya qilish va iqtisodiy sharoitlarni yaxshilash to'g'risidagi qonun . 2010 yil, 1-maygacha tuzatilgan.
> Kaiser Oila Jamg'armasi. Tibbiy islohotlarni tushuntirish: Tibbiy yo'qotish darajasi (MLR). 29 fevral, 2012 yil.