Ta'sir qilish barcha yangi va kichik guruh rejalariga kiritilgan
"Affordable Care Act" (ACA, shuningdek Obamacare deb nomlanuvchi) qonuni kuchga kirgunga qadar, tibbiy sug'urta rejalari bo'yicha taqdim etiladigan qamrov doirasi bir davlatdan boshqasiga sezilarli darajada o'zgargan. Iste'molchilarning himoyasi ba'zi mamlakatlarda mustahkam bo'lgan va boshqalarnikidan kam bo'lgan davlat qoidalariga asoslangan.
ACA'dan ko'ra yanada kengroq bo'lgan davlat talablari hali ham amal qiladi, ammo har bir davlatda ACA minimal standartlarni belgilab qo'ydi.
Essential Health Benefits (EHBs) - bu o'n yillik tibbiy yordamdir, ular yiliga yoki yillik umr ko'rishga doir dollar chegara hisoblanmaydi - barcha shaxsiy va kichik guruh rejalari bilan 2014 yilning yanvar oyi va undan keyin. EHBlar reja birja yoki birjadan tashqari sotiladimi-yo'qligiga qaramasdan qoplanadi.
Katta va katta yoshdagi bolalarning rejalari hali ham mavjud bo'lib, ular 2014 yilga qadar samarali bo'lishlari mumkin. Shuning uchun, EHB talablari buvisi, bobo-bobolari tomonidan qamrab olinishi kerak bo'lgan profilaktik yordamdan tashqari, rejalari. EHB talablari ham katta guruh rejalariga taalluqli emas.
EHBlar nima va ular qanday ishlaydi:
Ambulatoriya xizmatlari
Bunga shifokorlar va shifoxonalar, shuningdek, ambulatoriya sharoitida ko'rsatiladigan shifoxonalarda yordam ko'rsatish kiradi.
Surunkali kasalliklarni boshqarish, sog'lom turmush tarzi va profilaktika xizmatlari
Profilaktik yordam bemor uchun narxni taqsimlash bilan qoplanmaydi (ya'ni, sug'urta kompaniyasi to'liq xarajatlarni to'laydi), faqat ushbu profilaktika xizmati qoplangan profilaktika yordami ro'yxatida bo'lsa.
Qabul qilingan profilaktika yordamining ro'yxatini tuzish uchun tavsiyalar qo'llaniladigan uchta agentlik mavjud. Ro'yxat, asosan, AQShning profilaktika xizmatlarini topshirish bo'yicha qudrati (USPSTF) dan "A" yoki "B" reytingini olgan xizmatlar asosida ishlab chiqilgan. 40 dan 49 yoshgacha bo'lgan ayollar uchun ko'krak bezi saratoni skriningi USPSTF-dan "S" reytingiga ega, ammo uni ACA bo'yicha qoplangan profilaktika xizmatlariga kiritish uchun istisno qilingan.
USPSTF yo'riqnomalaridan tashqari, CDCning Immunizatsiya bo'yicha maslahat qo'mitasi (ACIP) vaktsina bo'yicha tavsiyalar beradi va Sog'liqni saqlash resurslari va xizmatlari boshqarmasi (HRSA) ayollar, bolalarni va bolalarni profilaktika qilish bo'yicha qo'shimcha tavsiyalarni taqdim etadi.
Kontratseptsiya profilaktika yordami bilan qamrab olinadi, bu sug'urtalangan shaxsga bepul. Lekin sog'liq sug'urtasi rejalari faqat FDA tomonidan tasdiqlangan ayollar kontratseptivlari turlarining har birining kamida bitta versiyasini qamrab oladi.
Favqulodda xizmatlar
Garchi tibbiy sug'urta kompaniyalari tarmoqni provayderlarga ko'paytirishi mumkin bo'lsa ham, bu favqulodda xizmatlar uchun to'g'ri emas.
Sizning sog'lig'ingiz bo'yicha sug'urtalovchi kasalxonaning shoshilinch tibbiy yordami uchun tashxis qo'yish uchun ko'proq xarajat qila olmaydi va sizning rejaingiz tarmog'ida bo'lmasa ham eng yaqin shoshilinch xonaga borishga ruxsat berishingiz kerak.
Sog'liqni saqlash sug'urtasi xodimlari favqulodda davolanishni talab qiladigan shart-sharoit, tezyurarlik transportiga, jumladan, tezyurar tez tibbiy yordamga yo'naltiriladi.
Shunga qaramasdan, favqulodda vaziyatlarda favqulodda vaziyatlar va / yoki tezyordam xizmatlari ishlatilganda, muvozanatni hisoblash hali favqulodda vaziyatlarda muammo bo'lishi mumkin. ACA tashuvchilardan shifoxonaga yoki tez tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderdan tashqarida bo'lsa ham, shifoxonani, shoshilinch shifokorni yoki shoshilinch tibbiy yordam kompaniyasini bemorni balansga taqdim etishga majbur qilmasa ham, tarmoq ichidagi darajadagi favqulotda davolanishni talab etishi kerak. bemorning sug'urta kompaniyasi tomonidan to'lanadigan har qanday narsadan tashqari, ularning qonun loyihasi.
Ayrim davlatlar favqulodda holatlarda balansni to'lashni taqiqlab qo'ydi va shunga o'xshash qonunchilik federal darajada ko'rib chiqildi, ammo hali o'tmadi.
Kasalxonada yotish
Bunga shifokorlar va hamshiralar, statsionar laboratoriya va dorixona xizmatlari va jarrohlik yordami bilan davolanishni o'z ichiga oladi.
Laboratoriya xizmatlari
Yuqorida keltirilgan profilaktika yordami doirasida tushadigan laboratoriya ishi bemor uchun hech qanday xarajat bilan almashinish bilan qoplanmaydi.
Boshqa kerakli laboratoriya ishlari rejaning oddiy xarajatlarga yo'naltirilgan ko'rsatmalariga muvofiq amalga oshiriladi.
Ona va chaqaloqlarni parvarish qilish
Bunga barcha tug'ruq, tug'ilish va yangi tug'ilgan chaqaloqlarni parvarishlash kiradi, garchi prenatal tekshiruvlar odatda profilaktik parvarish bo'yicha qamrab olinadi (yuqorida tavsiflangan) va homilador ona uchun hech qanday xarajat taqsimlanmaydi.
HRSA ma'lumotiga ko'ra, tug'ishdan oldin parvarishlash yaxshi ayollarni parvarish qilish toifasiga kiradi. Ko'p holatlarda yiliga bir marta qo'llaniladigan bo'lsa-da, agentlik ba'zi holatlarda "barcha kerakli profilaktika xizmatlarini olish uchun bir nechta tashriflar qilish mumkin bo'lishi mumkinligini" ta'kidlaydi.
Tekshiruvlardan tashqari, homilador ayollar uchun profilaktika yordami turlari bo'yicha qoplanadigan, homilador ayollar uchun qoplanadigan maxsus tekshiruvlar (homiladorlik diabeti, Gepatit B va RH mos kelmasligi uchun) mavjud.
Ruh salomatligi va moddalarni suiiste'mol qilish
Bunga ruhiy salomatlik va moddiy-modda jihatidan suiiste'mol davolanish uchun statsionar va ambulator davolash kiradi.
OITS paritet qonunini yakka tartibdagi bozor rejalariga va ish beruvchining homiylik ko'lamini qamrab olish uchun kengaytirishiga qaramasdan, aqliy salomatlikning paritatsiyasi talablari ACAdan oldingi bosqichga o'tdi. Parite talabiga ko'ra, sog'liqni saqlash rejasi, tibbiy / jarrohlik davolanishga qaraganda ruhiy sog'liqqa nisbatan ko'proq cheklovli cheklovlarga ega emas.
Pediatriya xizmatlari, shu jumladan, bolalar uchun stomatologik va ko'rishni ta'minlash
Boshqa EHBlardan farqli o'laroq, ko'plab mamlakatlarda pediatrik stomatologlar tibbiy sug'urta rejalariga kiritilmaydi. Buning o'rniga, almashinuv faqatgina sotuvga mo'ljallangan pediatrik stomatologik rejalarni taklif qilishi mumkin.
Birjalar yakka pediatrik stomatologik rejalarni sotsa va oila sog'liqni saqlash rejasini va alohida pediatriya stantsiyasini xarid qilsa, nafaqat sog'liqni saqlash rejasining sarf-xarajatlari, ularning oshdi subsidiyalari hisoblab chiqiladi. Biroq, 2016 yil iyul oyida IRS tomonidan tavsiya etilgan qoida bo'yicha o'zgarishi mumkin. Tavsiya etilgan qoida bo'yicha, pediatriya stomatologiyasini qoplash qiymati, sog'liqni saqlash rejasining ichki qismi sifatida emas, balki dental qamrashini birja orqali alohida siyosat sifatida sotilgan bo'lsa ham, oshdi subsidiyalar hisob-kitoblariga kiritilishi kerak.
Sog'liqni saqlash rejalari kattalar uchun stomatologik yoki tuyulishni qamrab olishi shart emas.
Reçetesiz dorilar
Shaxsiy va kichik guruh rejalari retsept bo'yicha dori-darmonlarni o'z ichiga olishi kerak va ularning formulyarlari har bir AQShda farmakopeya (USP) toifasida va sinfida kamida bitta dori ichiga olishi kerak (yoki agar davlatning benchmark rejasi ko'proq bo'lsa, unda ko'proq).
Formularies shuningdek, dorixona va terapevtika (P & T) qo'mitalari tomonidan ishlab chiqilgan bo'lib, ular bir sog'liqni saqlash sug'urtasidan boshqasiga sezilarli darajada farq qilishi mumkin.
Yuqorida tavsiflangan profilaktika yordami ko'rsatmalariga ko'ra, sog'liqni saqlash rejalari sigortalanan har qanday FDA tomonidan tasdiqlangan ayol kontratseptivlarining kamida bitta versiyasini bepul qoplashi kerak.
Boshqa dori-darmonlar uchun rejaning xarajat almashuvi qoidalari qo'llaniladi va rejalar qadam terapiyasini talab qilishi mumkin (sug'urtalangan shaxs qimmatroq va xavfli dori vositalari bilan ishlaydilarmi, qimmatroq, xavfli dori-darmonlarni ishlatishdan oldin boshlanadi) .
Ko'pgina sog'liqni saqlash sug'urtalari, birdan to'rtgacha o'zgaruvchan giyohvand moddalarni o'z ichiga oladi. Bir darajali dori-darmonlarning eng past narxi va to'rtinchi darajali dorilar (yoki maxsus dori-darmonlar) eng yuqori cho'ntak xarajatlariga ega.
Reabilitatsion va habilitative xizmatlar
Bu reabilitatsiya va davolash uchun zarur bo'lgan terapiya va asboblarni o'z ichiga oladi.
Reabilitatsion xizmatlar, baxtsiz hodisa yoki qon tomiridan keyin kasbiy yoki fizika terapiya kabi yo'qolgan qobiliyatlarni qayta tiklashga qaratilgan.
Habilitative xizmatlar birinchi navbatda nutq yoki kasbiy terapiya kabi so'zlashuvlar yoki umidlar asosida yuradigan bolaga yordam berishga yordam beradi.
Har yilgi tashriflar soni cheklovlari odatda qo'llaniladi (rejalar EHBlarga dollar cheklovlari kiritilmasa ham, tashrif cheklovlari kiritiladi). Ayrim shtatlarda ushbu limit fizik davolanish, kasbiy terapiya va nutq terapiyasining kombinatsiyasi uchun qo'llaniladi, boshqalari esa har terapiya turi uchun alohida chegaralar mavjud.
> Manbalar:
> Iste'molchilarning axborot va sug'urta nazorati markazi, Ruhiy salomatlikning tenglik va qo'shadi tengligi to'g'risidagi qonun.
> Kasalliklarni nazorat qilish va oldini olish markazlari, Immunizatsiya bo'yicha maslahat qo'mitasi (ACIP).
> AQSh Sog'liqni saqlash va inson xizmatlari departamenti, Sog'liqni saqlash resurslari va xizmatlari boshqarmasi.
> AQSh Sog'liqni saqlash va aholini ijtimoiy himoya qilish boshqarmasi, Sog'liqni saqlash resurslari va xizmatlari boshqarmasi, Ayollar profilaktikasi bo'yicha ko'rsatmalar.
> US Preventive Services Task Force, USPSTF A va B Tavsiyalari.