Balansni to'lash sizning chegirib tashlanadigan , sug'urta qoplamasi yoki to'lovni to'lashdan so'ng sodir bo'ladi va sizning sug'urta kompaniyangiz tibbiy qonunga muvofiq to'lash majburiyatini to'lagan. Agar bu qonun loyihasida qarzdorlik hali mavjud bo'lsa va shifokor yoki shifoxona ushbu balansni to'lashni kutayotgan bo'lsa, siz hisob-kitob qilib bo'lmaydigan hisob-kitob qilib turasiz.
Balansni taqdim etish qonuniymi yoki yo'qmi?
Ba'zida u qonuniydir va ba'zan u emas; bu holatlar va davlatning sug'urta qonunlariga bog'liq.
Balansni taqdim etish odatda noqonuniy hisoblanadi :
- Sizda Medicare bor va siz Medicare topshirig'ini qabul qiladigan tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderdan foydalanmoqdasiz.
- Medicaid va tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderingiz Medicaid bilan kelishuvga ega.
- Shifokoringiz yoki shifoxonangiz sizning sog'liq rejangiz bilan tuzilgan shartnoma tuzganda va sizning hisob-kitobingiz sizga bu shartnomadan ko'proq narsani beradi.
Ushbu holatlarning har birida tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayder bilan Medicare, Medicaid yoki sug'urta kompaniyasining shartnomasi balans billingni taqiqlovchi moddadir. Misol uchun, shifoxonalar Medicare bilan Medicare bemorlarini ko'rish uchun ro'yxatga olganda, siz Medicare bilan muzokaralangan tariflarni qabul qilishingiz kerak. Bunga Medicare tayinlashni qabul qilish deyiladi.
Balansni taqdim etish odatda qonuniydir :
- Sug'urtalovchi, Medicare yoki Medicaid bilan aloqasi yoki shartnomasi bo'lmagan tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderdan foydalanganda. Bu konsullikning tibbiy amaliyotida keng tarqalgan va sizning sog'liq sug'urtasi rejangizning tarmog'idan tashqarida g'amxo'rlik qilishda ham shunday. Sizning rejangiz tarmoqdan tashqari xarajatlarni qoplashi mumkin, ammo tarmoqdan tashqari provayder sigortacınızın to'lovini to'liq to'lov sifatida qabul qilishga majbur emas; ular sizning rejangizdan tashqari kopeyadan yoki chegirmadan ham ko'proq bo'lsa ham, sizning hisobingizdagi qolgan to'lovlar uchun sizning hisob raqamingizni yuborishi mumkin.
- Sizning sog'liq sug'urtasi siyosati bilan qamrab olinmagan xizmatlarni olsangiz ham, ushbu xizmatlarni sog'liqni saqlash rejangiz bilan tuzilgan shartnomaga ega provayderdan olgan bo'lsangiz ham. Ushbu holat tibbiyotda zarur bo'lmagan kosmetik vositalar uchun keng tarqalgan. Bu holda siz butun hisob-kitob uchun javobgar bo'lasiz.
Sog'liqni saqlash sug'urtasi har bir davlat tomonidan tartibga solinayotganligi sababli, davlat qonunlari muvozanat billing qonuniy bo'ladimi yoki yo'qmi, qanday ta'sir qilishi mumkin. Ayrim shtatlarda yuqorida ko'rsatilgan asosiy tamoyillardan farq qiluvchi muvozanat billing haqidagi maxsus qonunlar mavjud. Kaiser Oila Jamg'armasidan muvozanatni to'lash haqidagi davlat qonunlari haqida ko'proq bilib oling.
Balansni taqdim etish qanday ishlaydi
Agar siz shifokor, shifoxona yoki sug'urta kompaniyasining provayderlar tarmog'i tarkibiga kiradigan boshqa tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderga murojaat qilsangiz (yoki agar sizda Medicare bo'lsa, Medicare tayinlashni qabul qilmaydigan provayderdan), ushbu tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayder sizdan haq talab qiladigan har qanday ishni sizga topshiradi. Sizning sug'urta kompaniyangiz ushbu provayder bilan hech qanday narxlarni kelishib olmaganligi sababli u sizning sog'liq rejangiz bilan tuzilgan shartnoma bilan bog'liq emas.
Agar sizning sog'liq sug'urtasi kompaniyangiz sizning tarmoqdan tashqari parvarishingizning foizini to'lashga roziligini bersa, sog'liqni saqlash rejasi aslida hisob-kitob qilinganlarning foizini to'lamaydi. Buning o'rniga, u aytilgan so'zlarning foizini to'lash kerak, aks holda o'rtacha va odatiy miqdor sifatida ma'lum. Siz taxmin qilishingiz mumkinki, o'rtacha va odatdagi pul miqdori odatda siz taqdim etgan summa miqdoridan past bo'ladi. Balans hisoboti sug'urtalovchining aytgan so'zlari orasida o'rtacha farqni va shifokor yoki shifoxonaning aslida nimani ayblashini aniqlaydi.
Operatsiyadan keyingi kasalxonaga yotqizish uchun 20% sug'urta shartnomasi bilan kasalxonaga yotqizilish va 40% kasalxonaga yotqizilganlik uchun sug'urta qoplamasi misoli:
| Tarmoqli shifoxona (20% sug'urta qoplamasi) | Tarmoqli kasalxona (40% sug'urta qoplamasi) balans hisob-varag'i bilan | |
| Kasalxona xarajatlari | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Sug'urtalovchi imtiyozli foiz stavkasi bo'yicha muzokara olib bormoqda | 40 ming dollar | Bu shifoxona tarmoqdan tashqarida bo'lgani uchun chegirmalar yo'q |
| Sug'urtalovchining oqilona va odatdagi kursi | 45 ming dollar | |
| Sug'urtalovchi to'laydi | 32.000 AQSh dollari (40.000 $ imtiyozli foiz stavkasining 80%) | $ 27,000 ($ 45,000 o'rtacha va odatiy kursning 60%) |
| Sizning ishingiz bo'yicha ish haqi to'laysiz | $ 8,000 (20%, 40,000 AQSh dollari) | $ 18,000 (40% i $ 45,000) |
| Hisoblangan summaning miqdori | $ 0 | $ 15,000 (shifoxonaning sug'urtalash va sug'urta qoplamasidan tashqari) |
| To'liq to'langan taqdirda siz to'laysiz | $ 8,000 | $ 33,000 (Sizning jamg'armaning ortiqcha balansi.) |
Balansni to'lash qachon yuz beradi?
Qo'shma Shtatlarda muvozanat billing odatda sizning tibbiy sug'urta kompaniyangiz provayderlar tarmog'ining bir qismi hisoblanmaydigan shifokor yoki shifoxonadan g'amxo'rlik qilayotganingizda yoki Medicare topshirig'ini qabul qilmaganda sodir bo'ladi.
Surprise Balans Hisob-kitobi: tarmoq ichidagi qurilmalarda ishlaydigan tarmoqdan tashqari provayderlar
Bu tarmoq ichida qolishga harakat qilinganda ham kutilmaganda bo'lishi mumkin. Masalan, Siz tarmoq ichidagi shifoxonaga borasiz, ammo rentgenologiyani o'qiyotgan radiolog tarmoq ichida emas. Kasalxonadagi qonun loyihasi tarmoq ichidagi narxni aks ettiradi va balans billingga ega emas, ammo radiolog, sizning sug'urtalovchingiz bilan shartnoma mavjud emasligi sababli, siz istagan narsangizni to'lashi mumkin va qonun loyihasini muvozanatlashi mumkin. Shu kabi holatlarda quyidagilar yuzaga keladi:
- Anesteziyologlar
- Patologlar (laboratoriya shifokorlari)
- Neonatologlar (yangi tug'ilgan chaqaloqlar uchun)
- Intensivizm (ICU kasalliklarida ixtisoslashgan shifokorlar)
- Kasalxonalar (kasalxonaga yotqizilgan bemorlarga ixtisoslashgan shifokorlar)
- Rentgenologlar (rentgen va taramalar talqin qilgan shifokorlar)
- ER shifokorlari
- Bardoshli tibbiy asbob-uskunalar yetkazib beruvchilar (tibbiy muolajadan keyin odamlar kerak bo'lgan koltuklar, tayanchlar, g'ildirakli stullar va boshqalarni ta'minlovchi kompaniya)
- Boshqa birov tomonidan tanlangan provayder tomonidan olingan xizmatlar. Bu sizning shifokor idorasida qilingan papk smear yoki biopsiya yoki sizning uydagi tibbiy hamshirangiz tomonidan qonga tushganda yuz berishi mumkin. Agar sizning shifokoringiz yoki hamshirangiz namunani tarmoqdan tashqari laboratoriyaga yuboradigan bo'lsa, ushbu laboratoriya sizning hisobingizni muvozanatlashtirishi mumkin.
Ushbu "ajablantiradigan" muvozanatni taqdim etuvchi vaziyatlar, ayniqsa, ular tarmoq ichidagi tibbiy muassasani tanlagan ekan, ko'pincha ularning sog'lig'i rejasining tarmoq shartlari bilan qamrab olinadigan ekanligiga ko'pincha ishonadigan bemorlar uchun shafqatsizdir. Ushbu vaziyatni bartaraf etish uchun bir nechta davlatlar iste'molchilarni himoya qilish qoidalarini hayratlantiruvchi hisob-kitoblarni to'ldirishni cheklab qo'ydi (davlat qoidalari odatda davlat tomonidan tartibga solingan sog'liqni saqlash rejalariga amal qilishi kerakligini ta'kidlash muhimdir), eng katta ish beruvchilar foydalanadigan o'z-o'zini sug'urtalash rejalari ERISA doirasida federal qonun bilan:
- Arizona 2017 yilda Senatning 1441-sonli qonunini qabul qildi. Bu 2019-yilda kuchga kiradi va 1 000 AQSh dollari yoki undan ortiq mablag'ni qidirish uchun ajablanib hisob-kitoblar taqdim etgan bemorlar (tarmoq ichidagi xizmatlardan tashqari tarmoq provayderidan) arbitraj. Hakamlik jarayoni oxir-oqibat tibbiyot provayder va sug'urta kompaniyasi o'rtasidagi muammoni bartaraf etadi, shu bilan birga, basharti bunda muvozanatni saqlash uchun mas'uliyatni bajardi.
- Nyu-York 2015 yildan buyon bemorlarni ajablantiradigan hisob-kitoblarni taqdim etishdan himoya qildi.
- Kaliforniya 2016 yilda AB72 ni kuchga kiritdi; 2017 yil 1 iyul kuni yoki undan keyin chiqarilgan yoki yangilanadigan rejalar uchun amal qiladi va bemorlarga tarmoq ichidagi muassasalarda qabul qilingan parvarishlash uchun tarmoqdan tashqari to'lovlarni to'lashga to'sqinlik qiladi.
- Florida 2016 yilda HB221 ni qabul qildi. Qonunchilik bemorlarni favqulodda holatlarda va bemorning tarmoq ichidagi muassasada g'amxo'rlik qilayotgan vaziyatlarda bemorlarni kutilmagan hisob-kitob billingidan himoya qiladi va undan keyin boshqa variantsiz davolanadi - tarmoq ichidagi provayder tomonidan qulaylik.
- Maryland, Illinoys va Konnektikut shtatining iste'molchilarini kutilmagan pul mablag'lari hisobidan himoya qilish to'g'risidagi nizomlar mavjud. Aksariyat shtatlarda qisman himoya vositalari mavjud.
Balansni taqdim etish odatda Medicare tayinlashni qabul qilgan tarmoq provayderlari yoki provayderlari bilan bo'lmayapti, chunki ular sizning hisobingizni muvozanatlashtirsa, sug'urtalovchi yoki Medicare bilan shartnomaning shartlarini buzishmoqda. Ular kontraktni yo'qotishi, jarimaga tortilishi, og'ir jazo choralari ko'rishi va ba'zi holatlarda jinoiy javobgarlikka tortilishi mumkin.
Bunga istisno, siz tarmoq ichidagi provayderdan foydalanganda paydo bo'ladi, ammo sizning tibbiy sug'urtangiz bilan qamrab olinmagan xizmatni olasiz. Sug'urtalovchi xizmatlar uchun tariflarni muzokara qilmaganligi sababli u sug'urta qildiruvchi bilan kelishilmagan chegirmaga ega emas. Provayder xohlagan narsalarini to'lashi mumkin, va siz butun hisob-kitob uchun mas'ul ekansiz.
Agar Siz hisob-kitob qilishda muvozanatlik qilsangiz
Agar sizda muvozanat hisobini qabul qilsangiz yoki sog'liqni saqlash xizmatlarini qabul qilmoqchi bo'lsangiz, unda muvozanat hisobini to'ldirasiz, vaziyatni qanday hal qilish bo'yicha ba'zi variantlar mavjud. " Balansni to'ldirish - uni qanday boshqarishni, nima qilish kerak " bo'limida balans billingni boshqarish uchun qanday variantlar va qaysi strategiyalardan foydalanishingiz mumkinligini bilib oling.
> Manbalar:
> Hamdo'stlik jamg'armasi. Sog'liqni saqlash provayderlari tomonidan balansni to'ldirish: iste'molchining himoyalanishini davlatlar o'rtasida baholash
> AQShning Mehnat Departamenti. Xodimlar nafaqasi daromadi xavfsizligi to'g'risidagi qonun.