Sug'urtalovchilar qimmatbaho tarmoqlarni narxni tejash choralari sifatida taqdim etdilar
Ko'pchiligimiz xususiy tibbiy sug'urta rejalari provayderlar tarmog'iga ega ekanligi haqidagi fikrga qo'shiladi. Sug'urtalovchi tashuvchilar provayderlar tarmog'ini yaratish uchun muayyan shifokorlar va shifoxonalar bilan shartnomalar tuzishadi va siyosat egalari odatda tarmoq ichidagi provayderlardan yordam olishlari kerak (Medicaid va Medicare kabi jamoatchilik rejalari ham ishtirok etuvchi provayderlar bo'lib, aksariyat provayderlar Medicare bilan ishtirok etadilar va Ko'p Medicaid'i qabul qiladi, shifokorlarning aksariyati Medicaid'i oladi).
PPO odatda bemorlarga tarmoqdan tashqarida provayderlarni ko'rishga imkon beradi, ammo tashqaridan tashqaridagi maksimal tarmoq ichidagi parvarishlash uchun belgilangan chegaralardan yuqori bo'lishi mumkin. PPO lar odatda tarmoqdan tashqarida qabul qilingan parvarishlash uchun maksimal cho'ntak maksimal miqdorni ikki barobarga oshiradi, garchi u PPOs uchun tarmoqdan tashqarida parvarish qilish uchun cheksiz tashqaridan maximumlarga ega bo'lsa ham (masalan, tarmoqdan tashqariga chiqsangiz , sizning xarajatlaringiz uchun qancha miqdorda pul to'lashingiz kerakligi haqida hech qanday ma'lumot yo'q).
HMO va EPOs odatda bemorlarni tarmoq ichidagi provayderlardan foydalanishni talab qiladi va favqulodda holatlar bo'lmasa, tarmoqdan tashqari parvarishlarni qoplamaydi.
Tiered Networks
Horizon Blue Cross Blue Shild, Nyu-Jersi shtatidagi Omnia planshet tarmoqlarini kengaytirganda, 2015 yil kuzida milliy tarmoqlar e'tiborini tortdi. Illinoys shtatidagi Linkoln Health (ACA tomonidan yaratilgan CO-OP) shuningdek, qatlamli tarmoqlardan foydalanadi va ular boshqa ko'plab sohalarda individual va guruh bozorlarida mavjud.
Aslida, qatlamli tarmoqlar tibbiy sug'urta kompaniyalari o'zlarining umumiy tarmoqlarini nisbatan katta darajada saqlashga imkon beradi, biroq ko'pchilik a'zolarni juda kichik tarmoqqa samarali tarzda cheklaydi - lekin tanlov a'zoga qadar.
Tarmoqli tarmoq orqali a'zolar yuqori tarmoq darajasida provayderni ko'rsalar, ular tashqaridan past xarajatlarni qoplaydi.
Ular past darajadagi tarmoqdagi provayderlarni ko'rish uchun bepuldirlar, lekin agar ular bajarmasa, ular ko'proq pul to'lashadi.
Agar bemor tarmoqdagi provayderni ko'rishni afzal ko'rsa, lekin yuqori darajadagi emas, ACA cheklovlari cheklovlari hali ham amal qiladi. Provajder reja bo'yicha tarmoqqa kirgan ekan, bemorning yil davomida sog'liq uchun zarur bo'lgan sog'liqni saqlash xarajatlari ACA tomonidan belgilangan chegaradan oshmasligi kerak (2016 yil uchun bitta shaxs uchun 6,850 dollar va oila uchun 13700 dollar, 2017 yil uchun , bir kishiga 750 AQSh dollari, oila uchun esa 14 300 AQSh dollarigacha oshdi .
Reja, tarmoqning yuqori darajadagi provayderlardan olingan xizmatlar uchun bir xil maksimal cho'ntagini o'rnatishi mumkin (bu erda Nyu-Jersidagi Horizon Blue Cross Blue Shilddan olingan misol - bemorlarning bir yoki ikki darajali provayderlardan foydalanishiga qaramasdan, yillik maksimal cho'ntagidan maksimal darajada).
Ammo yuqori darajadagi provayderlarni tanlagan bemorlarning har biri o'z vaqtida g'amxo'rlik ko'rsatilganda (masalan, 30 AQSh dollari o'rniga $ 15 nafar shifokor yoki shifokorni ko'rmoqchi bo'lgan shifokorni ko'rish uchun 15 dollar) chegirmali va ish haqini to'lash yoki $ 2,500 evaziga chegirma olinmaydi). Yil mobaynida rejadan tashqari cho'ntagiga erishish uchun yakunlanmagan bemorlar uchun shifokorlar va shifoxonalar tarmog'ining yuqori qatlamida foydalanishga katta e'tibor qaratilgan.
Tiered Networks yangi emas
Tizimli tarmoqlar yangi emas - ular KAA'dan oldindan oldin keladi va uzoq vaqt mobaynida ko'tarilgan xarajatlarga qarshi kurashish uchun sog'liq rejalarini qo'llagan strategiyalardan biri bo'lib kelgan. Uorizon BCBSning Nyu-Jersi shtatidagi Omnia rejasi 2015 yilda Horizon rejalari bilan taqqoslaganda 15 foizga arzonroq. Ajablanarlisi shundaki, qat'iy rejalar bo'yicha past pirovard iste'molchilar va ish beruvchilar uchun jozibador.
Tieri belgilash
Sog'liqni saqlash sug'urtalari, shifokorlar va shifoxonalar qanday darajaga yetib borishini aniqlash uchun turli o'lchovlardan foydalanishlari mumkin. Umuman olganda, yuqori darajadagi provayderlar sog'liqni saqlashni sug'urtalovchidan pastroq to'lov stavkalarini qabul qilishlariga qaramasdan, yuqori darajadagi bemorlarni deyarli albatta yuqori darajadagi bemorlarni qabul qilishlari uchun savdo va sifatni baholash ko'rsatkichlari qo'llaniladi.
Biroq, qaysi shifokorlar va shifoxonalarning yuqori darajadagi yuqori darajadagi yakunlanishini aniqlash uchun qanday o'lchovlar tashuvchilari foydalanayotgani noma'lum bo'lsa, bahs-munozaralar bo'lishi mumkin. Nyu-Jersi shtatida qonun chiqaruvchi organlar ishtirok etmoqda va bir qator qonunlar tarmoqli tarmoqlar va shaffoflikni ta'minlash uchun provayderlarning qatlamga qanday ajratilganligi nuqtai nazaridan kiritilgan. Davlat kasalxonalarining yarmi Horizon BCBS-ning Omnia tarmog'i dizayni ostida ikkinchi darajali (ya'ni afzal bo'lmagan daraja) yakunlandi va ular bunga juda mamnun emasdir.
Qonun chiqaruvchilar va iste'molchilar advokatlari, shuningdek, imtiyozga layoqatsiz shifoxonalardagi bemorlarning soni kamayganligi sababli moliyaviy yo'qotishlarga olib kelishi mumkinligidan tashvishga tushishadi (chunki bemorlarning tashqarisida past xarajatlardan foydalanish uchun bir darajali shifoxonalar tanlanadi) va bu, o'z navbatida, ushbu 2-darajali kasalxona yaqinida yashaydigan iste'molchilarga zarar etkazishi mumkin, ayniqsa kasalxonalar, odatda, kam daromadli va sug'urta qilinmagan bemorlarning sezilarli hajmini ko'rgan "xavfsizlik tarmoqlari" kasalxonalari.