Pocket Out Max: Qanday qilib ishlaydi va ACA qanday regulyatsiya qiladi
Sog'liqni saqlash sug'urtasi tashqari cho'ntagidan maksimal miqdori sizning sug'urta rejangiz tomonidan qoplangan parvarishlarga ega bo'lib, tarmoqdagi shifoxonalar va shifokorlarni qo'llashni nazarda tutib, har yili sizning sog'lig'ingiz uchun sarflanadigan pulning eng katta miqdori hisoblanadi.
Sizning mablag'ingizdan maksimal miqdorda foydalanish uchun etarli miqdorda pul to'langandan so'ng, birgalikda ish haqi va ish haqi to'lashingizdan so'ng, sog'liqni saqlash sug'urtasi kompaniyangiz qolgan barcha qolgan tarmoqlarga tibbiy yordamga muhtoj bo'lgan sog'liqni saqlash xizmatini shu yilning qolgan qismida to'laydi.
Biroq, bu har doim ham shunday ishlamaydi. Garchi cho'ntagidan maksimal maksimal sog'liqni saqlash xarajatlari bo'lganingizda moliyaviy xavfingizni cheklash uchun mo'ljallangan bo'lsa-da, u sizning sog'liq sug'urta kompaniyangizni ko'proq moliyaviy xavf ostiga qo'yadi. Shunday qilib, tibbiy sug'urta kompaniyalari ushbu xavfni kamaytirish uchun ijodiy metodlarni ishlab chiqdi. Ushbu usullar sizning cho'ntagingizda maksimal miqdorni hisobga olgan holda, sizning sog'lig'ingizni sug'urtalovchiga qanday qilib to'laydi va sizning qancha cheklovlaringiz chegaralanganligi haqida chalkashliklar paydo bo'ladi.
Odatda qanday qilib ishlamasligi mumkin?
Keling, bir misolni ko'rib chiqaylik: Sizda 1000 dollarlik chegirmani, 20 foizli sug'urta qoplamasi va yiliga 5000 dollarni tashkil etadigan cheklovlar mavjud.
Sizning to'piqni buzasiz. Siz o'sha tungi jarrohlik amaliyotiga o'tdingiz. Jarrohlik saytingiz yuqtiriladi. Siz ikki hafta kasalxonaga yotqizilasiz, ikkita operatsiya qilasiz va uyda davolanadigan boshqa antibiotiklaringizni uch hafta davomida uyingizga yuborasiz.
Sizning hisob-kitoblaringiz sizga maksimal 5000 AQSh dollari miqdorida maksimal cho'ntagidan maksimal foydalanishdan tashqari, qanday qilib to'planadi?
- Sizning favqulodda vaziyatlaringiz bo'yicha hisobingiz 4000 dollarni tashkil etadi.
Chekdan tashqari cheklovsiz 1000 dollar va $ 600 evaziga to'lovlarni amalga oshirasiz.
Chekdan tashqarida ishlamasligi bilan siz 1000 dollar va $ 600 evaziga bir xil to'lovlarni amalga oshirasiz.
- Sizning shifoxonangizga to'lanadigan badal 40 ming dollar.
Chekka tashqari cheklovsiz 8 ming AQSh dollari miqdorida tovon puli to'laysiz (20 foiz).
Chekdan tashqari cheklovlar bilan siz faqatgina 3,400 dollar to'laysiz. Siz cho'ntagingizdan maksimal miqdorga chiqdingiz va siz to'lovni to'xtatdingiz ($ 5000dan $ 1000ni, chegirma uchun 600 AQSh dollarlik sug'urta pulini va $ 3,400ni shifoxona pulini to'lash uchun kelishuv). - Sizning uyingizda sog'liqni saqlash loyihasi 3000 dollar.
Chekdan tashqaridagi cheklovsiz, siz 600 dollarlik ish haqini to'laysiz.
Chekdan tashqari cheklovlar bilan siz hech narsa to'lamaysiz. Sizning sog'liq sug'urtangiz uydagi sog'liqni saqlash xizmatining barcha xarajatlarini to'laydi, chunki siz allaqachon cho'ntagingizdan maksimal darajada foydalangansiz. - Singan bilakuzuklaringizning umumiy qiymati - $ 47,000.
Cheklovdan tashqarida cheklovsiz $ 10,200 to'laysiz; Sizning sigortacınız 36,800 AQSh dollari to'laydi.
Chekdan tashqari cheklovlar bilan siz $ 5000 to'laysiz; Sizning sug'urtalovchingiz $ 42,000 to'laydi. - Yil davomida undan ko'p sog'liqni saqlash xizmati kerak.
Chekdan tashqaridagi cheklovsiz, siz 20 foiz tovon to'laysiz.
Chekdan tashqaridagi chegara bilan siz hech narsa to'lamaysiz.
Chetdan tashqari qoidalar 2014 yildan oldin sezilarli darajada farqlanadi
Sizning $ 5000 miqdoridagi cheklovingiz sizga ko'p pulni tejab qo'ydi, ammo sizning sog'lig'ingizni sug'urtalash kompaniyangiz sizni tejashga qancha haq to'laydi. "Affordable Care Act" dan cheklovlarni cheklashni boshlashdan oldin, ayrim sog'liqni saqlash sug'urtalari xarajatlarini (va mukofotlarning) imkon qadar past darajada ushlab turish uchun turli strategiyalarni qo'llagan.
Ushbu tuzatishlar sizning sog'lig'ingizni saqlash xarajatlarining ko'pini sizning ustingizga o'tkazdi: siz ko'proq to'laysiz va ular kamroq haq to'laydi. Sug'urtalovchilar buni amalga oshirish uchun uchta asosiy metodlardan foydalanganlar, ulardan hech biri ACA orqali ruxsat berilmaydi:
- Dastlabki texnika sizning xarajatlaringizni cho'ntagingizdan maksimal miqdorda kreditlashsiz cheklash uchun qiyinlashtirdi. Sug'urtalovchi ushbu cheklovlardan bir yoki bir nechtasini kredit bermaslikka qaror qildi:
- To'g'ri
- Kopmalar
- Giyohvandlikka qarshi kurash
- Sinovlar uchun pul o'tkazish
- Tarmoqdan tashqari parvarish qilish uchun pul o'tkazish
- Ikkinchi texnika bo'yicha, sug'urtalovchi sizning tashqaridan cheklovga etganingizdan so'ng sog'liqni saqlash xarajatlaringizning 100 foizini to'lamagan.
Misol uchun, sog'liqni saqlash rejasi, siz shifokorni har safar cho'ntagidan maksimal darajaga etgan bo'lsangiz ham, sizni bir marta to'lashni davom ettirishingizni talab qilishi mumkin. Bunday holatda, maksimal darajaga erishish, sizni yil oxirida coinsurance kompaniyasidan to'lashdan saqlab qolishi mumkin edi, ammo copays to'lashdan emas.
Copays va coinsurance o'rtasidagi farqni bilib oling.
Ba'zi salomatlik rejalari, cho'ntagidan maksimal darajada retsept bo'yicha dori-darmonlarni aralashtirib yubordi. Bunday holatda siz hatto cheklovdan tashqariga chiqqaningizdan keyin ham retsept bo'yicha xarajatlaringizdan foydalanishni davom ettirishingiz kerak. Agar sizda giyohvand moddalar uchun 30 foiz jarimaga tortilsa va siz yiliga 30 000 AQSh dollari bo'lgan yuqori bahoga mo'ljallangan biologik preparatlarga ega bo'lsangiz, 5000 AQSh dollari miqdorida maksimal miqdorga ega bo'lgan bo'lsangiz ham, siz ushbu dori uchun 9000 dollar to'laysiz. - Uchinchi texnik tibbiy sug'urta qoplamasining turli qismlari uchun alohida-alohida cho'ntak maximumlarini yaratdi. Eng keng tarqalgan misolda retsept bo'yicha dori-darmonlar uchun maksimal cho'ntak maksimal va har bir narsa uchun alohida-alohida cho'ntak maksimal bo'lishi mumkin edi.
Dori-darmon chekloviga etganingizdan so'ng, sug'urtalovchi sizning retseptlaringizning 100 foizini qopladi, ammo siz giyohvand moddalar uchun sarf-xarajatlaringizni o'zingiz to'laysiz. Boshqa barcha qamrov uchun qopqoqning maksimal darajasiga erishganingizdan so'ng, sug'urtalovchi sizning giyohvand moddalarga qaram bo'lmagan sog'liqni saqlash xarajatlarining 100 foizini qoplagan bo'lsa-da, siz giyohvand moddalarni zararsizlantirishda o'zingizning ulushingizni to'lashni davom ettirmaguningizcha, dorilar uchun maksimal cho'ntak.
Sog'liqni saqlash sug'urtasi kompaniyasi sizning sog'lig'ingizning 100 foizini qoplamadi, siz ham cheklovdan tashqari cheklovlarga etgansiz. Agar har bir limit 5000 dollarni tashkil etgan bo'lsa, sog'liqni saqlash rejasi 100 foizga to'lagani uchun 10 ming dollar to'ladingiz.
Affordable Care Act va Out-of-Pocket Maximums
Bu xavfni kamaytirish texnikasi iste'molchilarni chalg'itibgina qolmay, balki odamlarni nohaqlik bilan muomala qilish kabi his qilishdi. Agar sizda maksimal 5000 AQSh dollari miqdorida mablag 'mavjud bo'lsa, nega sog'lig'ingiz rejasi bilan qoplangan retsept bo'yicha dori uchun 9000 dollar pul to'lashingiz kerak edi? Deputatlar bu iste'molchining umidsizliklariga tibbiy sug'urta cheklovlarini tartibga solish orqali javob berishdi.
" Affordable Care Act " (" Affordable Care Act") , cho'ntak maximumlarini kamroq murakkablashtiradi. Bu har bir yil mobaynida cho'ntagidan maksimal qancha bo'lishi mumkinligi haqida cheklov qo'yadi. Undan tushgan mablag'lar, copays va coinsurancelarning hammasi chekdan tashqari cheklovga to'g'ri keladi. Ushbu talab tibbiy sug'urtalovchilarning xavf-xatarni yo'qotish bo'yicha birinchi texnikasini yo'q qiladi.
ACA, sog'liqni saqlash rejalari, tashqaridan cheklovga erishilgandan so'ng, yil davomida tarmoq provayderlaridan qoplangan parvarishlash xarajatlarining 100 foizini to'lashni talab qiladi. Ushbu talab ikkita texnikani yo'q qiladi.
2017 yilda kattagina katta bo'lmagan sog'liqni saqlash rejalari bitta shaxs uchun $ 750 dan oshmasligi yoki $ 14,300 oila uchun cho'ntagidan maksimal miqdorga ega bo'lishi mumkin emas (va shaxsiy tashqaridan cheklovlar oilaviy salomatlik rejalariga kiritilishi kerak , shuning uchun yagona oila a'zolari 750 dollardan ortiq pul to'lashlari mumkin emas).
2018-yilda ushbu cheklovlar bir oila uchun 750 AQSh dollari va oila uchun 140000 AQSh dollarigacha ko'payadi. Har doim bo'lgani kabi, sog'liqni saqlash rejalari, bu miqdordan (va ko'plab iroda) juda past chastotali cheklovlarga ega bo'lishlari mumkin, lekin ularning ustida emas.
ACA shuningdek, sog'liq sug'urtasi subsidiyasini yaratdi, bu esa imtiyozli shaxslar uchun maksimal cho'ntagidan maksimal miqdorni kamaytiradi va 2018 yilda ham qo'llaniladi.
Subsidiya va ACA iste'molchilarni himoya qilishning ko'pchiligi 2014 yilning 1 yanvaridan boshlangan. Biroq, ayrim katta guruhlardagi sog'liqni saqlash rejalari 2015 yil 1 yanvar yoki undan keyin boshlangan rejani bajarish shartlari (agar ular tibbiy va retsept bo'yicha qoplashni alohida tartibga solsalar, ular 2014-yilda alohida chegara cheklovlariga ega bo'lishlari mumkin edi). Katta hajmdagi rejalar ACA qoidalariga rioya qilishlari shart emas, shuning uchun ular cho'ntagidan maksimal darajada foydalangan holda eski qoidalaridan foydalanishlari mumkin. Holbuki, ular hali ham mavjud bo'lishiga imkon beradigan holatlarda, keksa rejalar ACAdan tashqari cho'ntagidan maksimal foydalanishni davom ettirishlari mumkin, ammo bularning barchasi 2018 yil oxiriga qadar tugaydi.
O'zimni qanday himoya qilaman?
Iste'molchilarning himoyasi borligidan xavotirga tushib qolmang. Siz hali ham tashqaridan cho'ntagidan maksimal darajada foydalanganingizdan keyin to'lash uchun javobgar bo'lasiz. Bunga quyidagilar kiradi:
- Sizning sog'liq rejangiz qaror qilgan taqdirda siz tibbiy ehtiyojingiz yo'q.
- Balansdan olinadigan qism va xarajatlar taqsimoti tarmoqdan tashqari tibbiy yordam uchun .
- Sog'liqni saqlash rejangizda kosmetik operatsiya kabi bo'lmagan narsalar.
- Sog'liqni saqlashning muhim foydasi deb hisoblanmaydigan narsalar uchun xarajatlar. Ushbu noan'anaviy imtiyozlar sizning sog'liqni saqlash rejangizni ta'minlashi shart emas, lekin tanlanishga majbur emas.
- Sizning sog'liq sug'urta mukofotlari.
Har bir sog'liqni saqlash rejasi foyda va sarf-xarajatlar qisqacha bayoni yoki reja tushunchasi bilan izohlanadi. Siz buni ochiq ro'yxatdan o'tish davrida rejalari bilan taqqoslaganda yoki sizni sog'liq sug'urtasi uchun sotib olayotganingizda eslang. Bundan tashqari, sog'liqni saqlash rejangizga qo'ng'iroq qilishingiz va so'rashingiz mumkin.
Sog'liqni saqlashni sug'urtalovchilar qonun doirasida ishlayotgan va siyosatning shartlarini aniq tushuntirishga imkon beradigan darajada o'z xavfini cheklashga urinish haqida axloqiy hech qanday narsa yo'q. Sizning sog'liq rejangizning qoidalarini to'liq tushunishingiz uchun sizning yukingiz yuk hisoblanadi. Sizga har yili kancada qanchalik ko'p bo'lishi mumkinligini tushunib olishingiz kerak, shunda siz byudjetni to'g'ri bajarishingiz va eng yomon vaziyat senaryosiga ehtimollik rejalarini tuzishingiz mumkin.
Aholining Qoidalari qanday o'zgartiriladi?
Amerika Sog'liqni saqlash Qonuni (AHCA) may oyi boshida Uyni qabul qildi . Senat o'z versiyasini yozmoqda, biroq ular hech qanday tinglovchilar yoki jamoatchilik muhokamasiga ega emaslar, shuning uchun ular uyning qanchalik ko'p versiyasini saqlashni rejalashtirayotganini bilmaymiz.
Biroq, qonun loyihasining uy versiyasi ACA ning cheklovlarini saqlab turadi. Shu bilan birga, u davlatlarga imtiyozlar izlashga imkon beradi, ular ostida sog'liqni saqlashning muhim foyda deb hisoblangan narsalarni qayta aniqlash mumkin. Va ACA ning cheklovlari faqatgina sog'liq uchun muhim bo'lgan foyda uchun qo'llaniladi. Shunday qilib, agar davlat, masalan, sog'liqni saqlashni sug'urtalovchilarga onalikni qamrab olmaydigan yakka tartibdagi bozor rejalarini taqdim etishi kerak bo'lsa, (agar ota-onalar parvarish bo'yicha yordamni ro'yxatga kiritmasdan) yangi ota-onalar uchun cho'ntagidan va ularning sug'urta rejasining maksimal cho'ntagidan hisoblanmaydi.
Senat davlatlarga zaruriy sog'liqni saqlash imtiyozlarini qaytadan aniqlashga imkon beruvchi qoidalarni saqlab qolishi yoki saqlamasligi mumkin, ammo agar qilsa, ACA qopqog'i tomonidan taqdim etilgan kafolatlar maksimal darajada cho'ntagidan tushgan xarajatlarni kamaytiradi.
Manbalar:
Medicare va Medicaid xizmatlari uchun markazlar, Affordable Care qonunini amalga oshirishga oid savollar Set 18.
Sog'liqni saqlash va aholiga xizmat ko'rsatish bo'limi . > Kasallarni himoya qilish va iqtisodiy sharoitlar to'g'risidagi qonun; Sog'liqni saqlashning muhim foydalari, aktuar qiymati va akkreditatsiya bilan bog'liq standartlar . 2013 yil 25 fevral.
> Federal Ro'yxatga olish, bemor > Himoya qilish > va iqtisodiy himoya qonuni; HHS 2018 yildagi imtiyoz va to'lov parametrlari to'g'risidagi eslatma; Maxsus ro'yxatga olish davrlari va iste'molchilarning operativ va yo'naltirilgan reja Dasturiga kiritilgan o'zgartirishlar . 2016 yil 22 dekabr.
AQShning Mehnat Departamenti. Affordable Care qonuni haqida qisqacha savollar. XII qism. 2013 yil 20 fevral.
AQShning Mehnat Departamenti. Affordable Care qonunini amalga oshirish (XVIII qism) va Ruhiy salomatlik bo'yicha paritetni joriy etish haqidagi tez-tez so'raladigan savollar, 2014 yil 9 yanvar.