Sog'liqni saqlash sug'urtasi da'volari rad etilishining sabablarini tushunish
Shifokoringiz sinov, dori-darmon yoki protsedurani tavsiya qilganda va sizning sog'liq sug'urtasi unga to'lamaydi, u qo'rqinchli bo'lishi mumkin. Agar muqobil test, dori-darmon yoki operatsiyani bajarishingiz va sog'lig'ingiz rejalashtirilgan bo'lsa, bu holda bu nafaqat bezovta qiluvchi bezovtalik. Ammo, agar test, dori yoki protsedura ishlaydigan yagona narsa bo'lsa, vaziyat hayot uchun xavfli bo'lishi mumkin.
Ushbu da'vo yoki oldindan avtorizatsiyalashni rad etish sizda sodir bo'lganda, g'azablanish va rad etishga qarshi kurashish odatiy holdir. Biroq, siz ushbu kurashda energiya sarflamasdan avval, nima bo'lganini aniq bilib oling va sog'liqni saqlash rejangiz nima uchun to'lamaydi.
Shikoyatni inkor etish yoki sizning oldindan avtorizatsiya so'rovingizdan voz kechish sababini o'rganib chiqqanda, siz muayyan tibbiy muammoning davolanishi standartlarini, shuningdek, sog'liq sug'urta kompaniyangiz qanday "o'ylaydi" haqida qimmatli ma'lumotga ega bo'lasiz. agar sizning sog'liq sug'urta kompaniyangiz bilan jang qilish zarur bo'lsa, ko'proq malakali jangchi.
Sizning shifokoringiz sizga kerakli tibbiy sug'urta uchun pul to'lamaydi
1. Sizga kerak bo'lgan narsa, sog'liq rejangizning foydali tomoni emas.
Agar sog'liqni saqlash rejangiz da'voingizni rad etsa yoki sizning oldindan avtorizatsiya so'rovingizdan voz kechsa, asosan sizning sharoitingiz qanday bo'lishidan qat'i nazar, sizning siyosatingiz ushbu testni, davolanishni yoki giyohvandlikni qoplamaydi, deb aytmoqda.
Sug'urtalovchi sizning siyosatingiz qanday ta'minlaydigan va nimani qoplamayotgani haqida to'liq bilishi kerak , lekin ba'zan sug'urtalanuvchi noto'g'ri . Siyosatingizni diqqat bilan tekshiring. Agar sog'liq sug'urtasi sizning ishingiz orqali amalga oshirilsa, sizning sog'liq sug'urtangizga tegishli emasligi haqida ma'lumot uchun sizning xodimlaringiz foydalari bo'yicha idorasiga murojaat qiling.
Qo'shma Shtatlarda kichik guruh va shaxsiy sog'liqni saqlash rejalari hozirda zarur sog'liqni saqlashni qoplashlari kerak, ammo katta guruhdagi ish beruvchi rejalari va katta boblar rejalari shu bilan ta'minlanish shart emas.
Agar siz o'zingizning siyosatingizda mavjud bo'lgan yoritilishning afzalliklaridan mahrum bo'lganingizni his qilsangiz, sog'liqni saqlash rejasi risolasi sizning apellyatsiya tartib-qoidalariga rioya qiling. Bundan tashqari, agar sizning ish joyingiz bo'lsa yoki sizning sug'urta ishingiz bo'yicha ish yuritmasa, davlatning sug'urta bo'yicha komissari bo'lsa, sizning xodimlaringizning nafaqa idorasidan yordam so'raymiz.
2. Sizning sog'liqni saqlash rejangizni tarmoq ichidagi provayderlar bilan cheklangan holda, Siz tarmoqdan tashqari provayderdan g'amxo'rlik qildingiz.
Agar sizda HMO yoki EPO bo'lsa , juda oz istisno bilan sizning qamrovingiz tarmoqdagi provayderlar bilan cheklanadi, sog'liqni saqlash rejangizda shartnoma mavjud. Tarmoqdan tashqari provayderdan foydalansangiz, sog'liq sug'urtasi sizga to'lanmaydi.
Agar oldindan avtorizatsiya so'ralsangiz va tanlangan provayderingiz tufayli oldindan avtorizatsiya so'rovingiz rad etilsa, siz so'rovni tarmoq provayderi emas, balki tarmoq ichidagi provayderi orqali qayta topshirishingiz mumkin.
Ammo, agar siz allaqachon g'amxo'rlik qilsangiz va sog'liqni saqlash rejangiz da'voingizni to'lamasa, siz tarmoqdan tashqariga chiqqansiz, sizning qo'lingizdan ancha jang bo'ladi.
Agar tarmoq ichidagi provayderlar ushbu xizmatni taqdim etishga qodir emasligini namoyish qilsangiz, muvaffaqiyatli bo'lishi mumkin. Siz favqulodda vaziyatni ko'rsatib, kerakli parvarish qilish imkoniga ega bo'lgan eng yaqin provayderga borganingizda muvaffaqiyatli bo'lishingiz mumkin.
3. Sizning sog'liqni saqlash rejangiz testdan, davolanishdan yoki dori-darmonni tibbiy zarur deb hisoblamaydi.
Agar sizning da'vatingiz yoki oldindan avtorizatsiya so'rovingiz tibbiy talablar rad etilsa, sizning shifokoringiz tavsiya etgan parvarishga muhtoj emassiz deb hisoblaganingiz uchun sog'liq sug'urtasi to'lamaydi. Bu sizning sog'liqni saqlash rejangiz aslida aytayotgan narsa bo'lishi mumkin, lekin bunday bo'lmasligi mumkin.
Tibbiy majburiyatlarni inkor etishning ba'zi sabablari bor, albatta , sog'liqni saqlash rejangizni parvarish qilish keraksiz deb hisoblaydi. Sizning tibbiy ehtiyojingizdan voz kechish nimani anglatishini aniq bilib olish uchun siz bir oz qazishni amalga oshirasiz. Yaxshi yangiliklar bu qazishni sizning oldingi avtorizatsiya so'rovingizni qabul qilish yo'lini ko'rsatishi mumkin, yoki sizning yondashuvingizni biroz yengillashtiradigan bo'lsangiz, sizning da'voingiz to'langan bo'lishi mumkin.
"Nima uchun mening sog'liqni saqlash rejasi zarur bo'lgan parvarish kerak emas?"
4. Sizning sog'liqni saqlash rejangiz sizga foydali a'zolar va boshqa aralashmalarni tan olmaydi.
Bunday senariylarning aksariyati odamlarning tasavvuriga ko'ra ko'proq tarqalgan. Bugungi murakkab sog'liqni saqlash tizimida sizning qamrovingiz to'g'risidagi ma'lumotlar ish beruvchingiz, sug'urta brokeri yoki sog'liqni saqlash sug'urtasi sizning sog'liq rejangizga to'g'ri kelishi kerak. Yo'l davomida biron-bir joy yoki kechikish mavjud bo'lsa, u xuddi shunday bo'lsa-da, sog'liq sug'urtasi bo'lmagandek ko'rinishi mumkin.
Shu bilan bir qatorda, tibbiy sug'urtalovchilar tibbiy menejment kompaniyasiga sizning sinovingiz, davolanishingiz yoki preparatingizni qamrab oladimi yoki yo'qligi haqida qaror qabul qilish uchun tashqi manbalardan foydalanish uchun keng tarqalgan. Bunday holatda sizning qamrovingiz to'g'risidagi ma'lumot sog'liqni saqlash rejangizdan tibbiy boshqaruv bo'yicha pudratchiga to'g'ri kelishi kerak. Xuddi shunday, sizning tibbiy vaziyatingiz haqidagi ma'lumotlar shifokor idorangizdan sog'liqni saqlash rejasiga yoki uning tibbiy boshqaruv pudratchisiga to'g'ri kelishi kerak. Ushbu ma'lumotlarning oqimida har qanday harakatlar oldindan avtorlash uchun talabingizni rad etish yoki rad etishga olib kelishi mumkin.
Yaxshi xabar shundaki, bu da'volarni rad etish yoki oldindan avtorizatsiyalashni rad etish muammoga qanday aniqlik kiritganingizdan so'ng, sizni ag'darish osonroq bo'lishi mumkin. Qo'shimcha ma'lumot olish uchun, " Qanday jirkanch aralashuvlar salomatlik sug'urtasi bo'yicha da'vo arizasini qanday rad qiladi ?" Bo'limiga qarang .
5. Sizning shifoxonada yotishingiz statsionar va boshqalar kuzatuvi deb tasniflanmagan.
Agar Medicare yoki sog'liqni saqlash rejangiz kasalxonada qolish uchun pul to'lashdan bosh tortayotgan bo'lsa, sabab siz aslida g'amxo'rlik qilishingiz kerakmi yoki yo'qligi to'g'risidagi kelishmovchilikdan ko'ra, sizning kasalxonangizning to'g'ri holatiga oid kelishmovchilik bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Bemorlar kasalxonaga yotqizilgan taqdirda, ular kuzatuv mavqei yoki statsionarlik maqomiga murakkab qoidalar va ko'rsatmalarga asosan beriladi.
Siz shifoxonada va sizning shifokoringizga statsionarlik maqomiga qabul qilish kerakligiga ishonish uchun keng tarqalgan, ammo Medicare yoki sog'liqni saqlash rejangiz kuzatuv maqomida kasalxonaga yotqizilgan bo'lishi kerak deb o'ylaydi. Agar siz noto'g'ri maqomga qabul qilsangiz, sog'liqni saqlash rejangiz yoki Medicare sizning shifoxonangizga g'amxo'rlik qilishingizni talab qilgan bo'lsa-da, sug'urtalovchi sizni qabul qilish uchun to'lashdan bosh tortishi mumkin. Bu texnik faulga o'xshaydi.
Ushbu kuzatish haqida kasalxonaga yotqizilgan kuzatish maqomida statsionar maqomi muammosi haqida ko'proq ma'lumot oling . Siz ko'proq to'laysiz . "
Qanday qilib tibbiy hisob-kitob advokatini qo'llashingiz kerak?
Ha, Amerika Qo'shma Shtatlarida sog'liqni saqlashni ta'minlash bor
Sog'liqni saqlashni sug'urtalashda foydalanishdan ehtiyot bo'ling