Ko'pgina kardiolog va lipid mutaxassislari uzoq vaqt davomida "xolesterin faraziga" obuna bo'lishgan. Sodda qilib aytganda, xolesterin farazi, LDL xolesterinining yuqori qon darajasi aterosklerozning to'g'ridan-to'g'ri sababidir. Shuning uchun, bizning LDL xolesterin darajasini pasaytirish uchun harakat qilish aterosklerotik yurak-qon tomir kasalliklarini rivojlanish xavfini kamaytirishda muhim qadamdir.
Uzoq yillar davomida mutaxassislar bizni xolesterol darajasini pasaytirishga qaratilgan xunlarimizni o'zgartirishga chaqirishdi va farmatsevtika kompaniyalari xolesterolni pasaytirish uchun ko'plab milliardlab dollar ishlab chiqdilar. Xolesterin gipotezasi nafaqat shifokorlar va tibbiy-sanoat kompleksi, balki umuman aholi orasida ham keng tarqalgan.
Shunday qilib, ko'plab lipidli mutaxassislar va kardiologlarning xolesterin farazining haqiqatdan ham to'g'ri ekanligiga shubha bilan qarayotganini eshitish juda ajablanarli bo'lishi mumkin. Xolesterin gipotezasi bo'yicha mutaxassislar o'rtasida munozaralar katta miqyosda omma oldida emas, balki sahnalar ortida sodir bo'lganda ham, bu dalilning kuch-g'ayratini va ehtirosini kamaytirmaydi. Shunday qilib, ba'zi taniqli mutaxassislarning jamoat e'lonlariga qaramasdan, xolesterin farazlari "ilm-fan" emas.
Xolesterin faraz
Xolesterin gipotezasi ikki muhim kuzatishlarga asoslanadi.
Birinchidan, patologlar uzoq vaqt oldin xolesterin kontsentratsiyasi aterosklerotik plaklarning asosiy komponenti ekanligini ko'rsatdi. Ikkinchidan, epidemiologik tadqiqotlar, xususan Framingham Heart Study, qon zardobidagi xolesterin miqdori yuqori bo'lgan odamlarda keyingi yurak-qon tomir kasalliklari uchun ko'proq xavfga ega ekanini ko'rsatdi.
Keyinchalik, 1990-yillarda randomize klinik tadqiqotlar yuqori xolesterin darajasiga ega bo'lgan ayrim guruhlar o'zlarining LDL xolesterin darajalari statin preparatlari bilan kamaytirilganda klinik natijalarga erishganini ko'rsatdi. Ko'pgina mutaxassislar uchun bu sinovlar xolesterin farazini bir marta va barchasini isbotladi.
Xolesterin faraziga oid yangi savollar
Biroq, yillar mobaynida xolesterin farazi jiddiy savolga aylandi. Statin preparatlari bilan bir qator randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlar xolesterin faraziga kuchli qo'llab-quvvatlashni davom ettirmoqda, xolesterin miqdorini kamaytirish uchun statinlardan boshqa dori-darmonlarni qo'llash orqali boshqa ko'plab xolesterinni kamaytiruvchi sinovlar klinik foyda keltira olmadi.
Muammo shundaki, agar xolesterin gipotezasi aslida to'g'ri bo'lsa, unda qaysi dori xolesterinni kamaytirish uchun ishlatilishi muhim emas; xolesterinni kamaytirishning har qanday usuli klinik natijalarni yaxshilashi kerak.
Lekin bu ko'rinmaydigan narsa emas. LDL xolesterin darajasi niacin , ezetimib , safro kislotasi sekretranlari , fibratlar , CETP inhibitörleri , postmenopozal ayollarda gormonlarni replasman davolash va past yog'li xun bilan sezilarli darajada kamaytirildi va ko'pincha yurak-qon tomir natijalari yaxshilandi .
Darhaqiqat, ayrim holatlarda xolesterin miqdori yaxshilanganiga qaramasdan, davolanishda sezilarli darajada yomon yurak-qon tomir natijasi bo'lgan.
Xolesterinni kamaytirishga qaratilgan sud jarayonlarining umumiy xulosasi sifatida, xolesterin darajasini statin bilan kamaytirish kardiovaskulyar natijalarni yaxshilashga o'xshaydi, ammo ularni boshqa aralashuvlar bilan kamaytirmaydi. Bu natija, statin terapiyasida ko'rilgan xolesterin tushirilishining foydalari statinlarning o'ziga xosdir va faqat LDL xolesterini tushirish orqali to'liq izoh etilmaydi. Shu bois, hech bo'lmaganda klassik shaklda bo'lgan xolesterin gipotezasi hozir jiddiy shubha ostidadir.
Xolesterinni davolash bo'yicha yangi yo'riqnomalar nashr etilishi bilan 2013 yilda xolesterin gipotezasining borayotgan shubhalari juda ommalashgan edi . Ilgari xolesterol ko'rsatmalari bilan katta tanaffusda, 2013 versiyasi LDL xolesterolini muayyan maqsad darajalariga kamaytirish uchun tavsiyalardan voz kechdi. Buning o'rniga, ko'rsatmalar faqat qaysi odamlarga statinlerle muomala qilish kerakligini hal qilishga qaratilgan. Darhaqiqat, ko'pchilik bemorlarga ushbu qoidalar odatda xolesterinni kamaytirish uchun nootinik dori vositalaridan foydalanishga qarshi tavsiya etiladi. Eng kamida, bu qoidalar klassik xolesterin gipotezasini tark etib, ular kardiologiya jamiyati ichida katta bahs-munozaralar yaratdilar.
Xolesterin farazini butunlay tark etadigan holat
Xolesterin farazini o'lik deb e'lon qilishda shunday holat mavjud: agar yuqori LDL xolesterin aterosklerozning to'g'ridan-to'g'ri sababi bo'lsa, unda LDL xolesterin darajasini har qanday usul bilan tushirish kardiovaskulyar natijalarni yaxshilashi kerak. Ammo ko'plab xolesterin kamaytiradigan vositalar yordamida xolesterinni kamaytiradigan klinik sinovlardan so'ng, bu kutilgan natijani ko'rmagan narsa emas. Shunday qilib, xolesterin farazining noto'g'ri bo'lishi kerak.
Statinlar xolesterinni tushirish davosiga kelganda maxsus holatni anglatadi . Statinlar xolesterin miqdorini kamaytirishga qo'shimcha ravishda yurak-qon tomir tizimiga juda ko'p ta'sir ko'rsatadi va bu boshqa effektlar (ular birgalikda olingan aterosklerotik plakatlarning stabillashadigan miqdori) ularning haqiqiy klinik manfaatlarining ko'pchiligini tushuntirishi mumkin. Boshqa turdagi xolesterolni yo'qotadigan dori-darmonlar bunday plastinka xususiyatlarini keltirib chiqarmaydi. Shuning uchun, bu statinlar xolesterin miqdorini kamaytirish orqali kardiovaskulyar xatarni chindan ham yaxshilamaydi, degan xulosaga kelish mumkin, aksincha bu boshqa xolesterin ta'sirlari orqali amalga oshirilishi mumkin.
Ko'plab shifokorlar va xolesterol mutaxassislarining adolatli soni bu xolestertsiyani qabul qilishga va xolesterin farazini umuman tark qilishga tayyor ko'rinadi.
Xolesterin farazini shunchaki qayta ko'rib chiqish uchun ish
Boshqa mutaxassislar, ehtimol, aksariyat hollarda hali xolesterin darajasining muhim emasligi haqidagi fikrga qat'iyan rozi emas. Ular bu nuqtai nazarni ushlab turishadi, chunki siz uni qanday kesganingizdan qat'i nazar, aterosklerotik yurak-qon tomir kasalligi haqida gap ketganda, xolesterin muhim ahamiyatga ega.
Aterosklerotik plakatlar faqat xolesterin bilan to'ldiriladi. Bundan tashqari, plitkalardagi xolesterolni LDL zarralari bilan yetkazib beradigan kuchli dalillar mavjud. Bundan tashqari, qonda LDL xolesterinini juda past darajaga tushirganda, hatto aterosklerotik jarayoni orqaga qaytarish va plastinkalarni qisqartirish mumkinligi haqida hech qanday dalil yo'q. Ushbu dalillarni hisobga olgan holda, xolesterin miqdori muhim emasligini ta'kidlash juda erta ko'rinadi.
Asl xolesterin gipotezasini juda aniq ko'rib chiqish kerak bo'lsa-da, bu gipotezaning tabiati. Gipoteza ishlaydigan modeldan boshqa narsa emas. Ko'proq bilib olganingizdek modelni o'zgartirasiz. Bu fikrga ko'ra, xolesterin farazining qayta ko'rib chiqilishi va tark etilishi vaqti keldi.
Nima uchun qayta ko'rib chiqilgan?
Aterosklerotik plaklarning shakllanishi uchun xolesterin muhim ahamiyatga ega. Bundan tashqari, qondagi LDL xolesterinini ateroskleroz xavfi bilan kuchli bog'lashi bilan birga, faqatgina qon darajasidan ko'ra hikoya uchun ko'proq narsa borligi aniq ko'rinadi.
Nima uchun LDL xolesterin darajasi yuqori bo'lgan ba'zi odamlar hech qachon aterosklerozni sezilarli darajada rivojlantirmaydilar? Nima uchun "normal" LDL xolesterin darajasiga ega bo'lgan ayrim odamlar keng xolesterin bilan to'ldirilgan aterosklerotik plakatlarga ega? Nima uchun LDL xolesterin miqdorini bitta dori bilan kamaytirish, LDL darajasini boshqa preparat bilan kamaytirish nima uchun?
Xolesterinni o'z ichiga olgan lipoprotein zarralari turi va xulq-atvori ham bu juda muhim ahamiyatga ega. Ayniqsa, turli lipoprotein zarralari qon tomirlari endoteliyasida blyashka shakllanishini (yoki kechiktirishni) oldini olish uchun qanday va qanday ta'sir qilishiga bog'liq. Misol uchun, LDL xolesterolining zarralari turli xil "lazzatlarga" kirganini endi bilamiz. Ba'zilar kichik, qalin zarrachalar , ba'zilari katta, "pushti" zarrachalar, ikkinchisi esa aterosklerozni ikkinchisidan ko'ra ko'proq ishlab chiqaradi. Bundan tashqari, oksidlanishga uchragan LDL zarralari yurak-qon tomir sog'lig'iga nisbatan toksik bo'lib, aterosklerozni yomonlash ehtimoli ko'proq. LDL zarrachalarining makiyaji va "harakati" bizning faoliyat darajamiz, ovqatlanadigan parhez turi, bizning gormon darajalari, biz buyuradigan dorilar va, ehtimol, hali aniqlanmagan boshqa omillar ta'sirida ko'rinadi.
Olimlar turli lipoprotein zarralari haqida tezroq o'rganishmoqda va ularning turli xil holatlarda va turli sharoitlarda o'zlarini qanday tutishlariga olib keladi.
Ba'zi nuqtalarda LDL, HDL va boshqa lipoproteinlarning xatti-harakatlari haqida yangi o'rganishni hisobga oladigan yangi, qayta ko'rib chiqilgan xolesterin gipotezasiga ega bo'lishimiz ehtimoldan yiroq emas. Bu xolesterin qachon va qancha vaqt davomida olib borilayotganini aniqlash uchun plastinkalar . Va bunday qayta ko'rib chiqilgan gipoteza (foydalidir) kardiyovaskulyar kasallikni kamaytirish uchun bu lipoproteinlarning harakatlarini o'zgartirishning yangi usullarini taklif qiladi.
PCSK9 inhibitorlari haqida nima deyish mumkin?
Ba'zi ekspertlar PCSK9 inhibitörleri bilan bildirilgan klinik natijalar, xolesterin farazini qutqarganligini va ayniqsa, bu natijalar asosida xolesterin faraziga hech qanday revizyona kerak emasligini da'vo qildilar.
Ushbu sinovlar, PCSK9 inhibitori maksimal statin terapiyasiga qo'shilganda ultra past darajadagi LDL xolesterin darajasiga odatda erishilganligini va bu past xolesterin darajalari bilan klinik natijalarning sezilarli yaxshilanishini ko'rsatdi.
Ammo bu natija klassik xolesterin farazining qayta tiklanishini anglatmaydi. Ushbu sinovlarda o'qigan shaxslar hamon yuqori dozada statin terapiyasini olganlar va shuning uchun statin preparatlari taqdim etadigan barcha "qo'shimcha" blyashka-stabillashadigan foyda olganlar. Shunday qilib, ularning klinik javoblari "sof" xolesterin tushirilishiga bog'liq emas edi. Bundan tashqari, PCSK9 preparatlari + statinlari bilan olingan ijobiy natijalar boshqa dori vositalari va boshqa usullar bilan xolesterinni pasaytirish umuman foyda keltira olmaganligini rad etmaydi.
PCSK9 inhibitörleri bilan ko'rilgan natijalarga qaramasdan, xolesterin gipotezasi klinik tadkikotlar kuzatilgan narsalarni etarlicha tushuntirib bermaydi.
Pastki chiziq
Klassik xolesterin gipotezasi - bu sizning xolesterin darajasini past darajadagi xavf-xolesterinni kamaytiruvchi sinovlar natijasida ko'rilgan natijalar oralig'ini yoki bizning xolesterin bilan bog'liq bo'lgan xolesterolni kamaytirishning eng maqbul usullarini tushuntirish uchun juda sodda. yurak-qon tomir xavfi.
Shu bilan birga, mutaxassislar o'n yillar mobaynida bizni qamoqqa tashlagan gipotezani ochiqdan-ochiq eskigan joylarda qoldirishadi, ammo ular hali tayyor emas.
Shuni nazarda tutish kerakki, koronar kasalliklarni davolash uchun qo'llaniladigan turmush tarzi va dori-darmonlar, shu jumladan, lipidlarni kamaytiruvchi dori-darmonlar, foydalari isbotlangan. Hech qachon shifokor bilan gaplashmasdan davolanish kursini to'xtating.
> Manbalar:
> Jonnon CP, Blazing MA, Giugliano RP va boshq. Ezetimibe O'tkir Koroner Sendromlardan so'ng Statin Terapiyasiga qo'shildi. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S va boshq. Yuqori xavfli primer profilaktikada statinlar va barcha sababli o'lim: 65,229 ishtirokchini qamrab olgan 11 randomize nazorat ostida testdan meta-tahlil. Arch Intern Med-2010; 170: 1024-31.
Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, va boshq. Kardiyovasküler kasallik bo'lgan bemorlarga evolocumab va klinik natijalar. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH va boshq. Kattalardagi Aterosklerotik yurak-qon tomir xavfini kamaytirish uchun qon xolesterolini davolash bo'yicha ACC / AHA yo'riqnomasi: Amerika Kardiyoloji kolleji / Amerika yurak assotsiatsiyasi. J Am Coll Cardiol 2013.