Tibbiy xodimlar qanday ma'lumotga ega bo'lishlari kerak
Sog'liqni saqlash sug'urtasi rejalarining asoslarini tushunish tibbiy xodimlarni bemorlar bilan ularning sog'liq sug'urtasi afzalliklari to'g'risida samarali muloqot qilish va sug'urta kompaniyalari vakillari bilan kasallik hisobi ma'lumotlarini muhokama qilish imkonini beradi.
Sug'urtalashning har bir turi bo'yicha asosiy tushunchaga ega bo'lish, talabnomalarni topshirish va to'lovlarni yig'ish uchun asoratlarni minimallashtirishga olib keladi. Sog'liq sug'urtasi rejalarining ikkita asosiy turi mavjud:
- Sug'urta sug'urtasi
- Boshqarish rejalari
Sug'urta sug'urtasi
Sug'urta qoplamalarini sug'urtalash rejalari tibbiy idoraga xizmat uchun to'lov modeliga asosan to'lovlarni amalga oshiradi. Xizmatga haq to'lashda tibbiy xizmatga har bir turdagi yoki xizmat ko'rsatish birligi uchun belgilangan miqdor to'lanadi. Ofisga tashrif, laboratoriya tekshiruvi, rentgen yoki boshqa xizmat haqi har bir ish haqi tarifiga muvofiq to'lanadi. Ushbu to'lov usuli tibbiy idoraga har bir parvarish bo'yicha maksimal tovon olish imkonini beradi.
Tovon rejasi bo'lgan bemorlar cho'ntagidan xizmatlar uchun haq to'lashadi va sug'urta rejasini ta'minlovchi provayderlardan qoplangan xizmatlarni qoplashni talab qiladilar. Tibbiy bo'lim faqat oldindan ruxsat talab qiladigan xizmatlar uchun jalb qilinadi.
Bundan tashqari, tovon puli rejalari:
- A'zolar shifokorlar tarmog'iga aloqasi yo'q
- Mutaxassis tashriflari uchun hech qanday tavsiyalar talab qilinmaydi
- To'lovlar kafolatlangan xizmatlarga odatiy, odatiy va oqilona (UCR) to'lov asosida amalga oshiriladi.
Boshqarish rejalari
Shifokorlar, mutaxassislar va shifoxonalar tarmog'i bilan parvarishlashni muvofiqlashtirish va rejalashtirish orqali parvarish qilish rejalarini boshqarish uning a'zolari uchun sog'liqni saqlash xarajatlarini boshqarishga intiladi. Boshqariladigan yordam rejalarining to'rtta turi mavjud:
- Tibbiy-texnik xizmat tashkilotlari (HMOs)
- Tanlangan provayder tashkilotlari (PPO)
- Maxsus provayder tashkilotlari (EPOs)
- Xizmat nuqtalari (POS) rejalari
Ushbu turdagi boshqariladigan parvarishlash rejalari o'rtasidagi asosiy farqlar quyida keltirilgan.
1. Salomatlik-texnik xizmat tashkilotlari (HMOs)
HMO rejalari bilan eng ko'p ajratilgan xarakteristika, uning kassatsiya to'lov usulidir. Bemorlar uchun to'lovlar yoki kapitallashuv to'lovlari belgilangan, bemor uchun tibbiy idora tomonidan oylik to'lovlar amalga oshiriladi. Bemorning qancha tashrifi yoki sarf qilingan xarajatlaridan qat'i nazar, bu mablag' bir xilda qoladi va ular umuman g'amxo'rlik qilmasa ham. HMO ning boshqa xususiyatlari:
- Favqulodda vaziyatlardan tashqari tarmoq ichidagi provayderlar bilan cheklangan
- Mutaxassislarni ko'rish uchun referallar talab qilinadi
- Ba'zi xizmatlar uchun oldindan avtorizatsiya qilish talab qilinadi
- A'zolarning chegirmali va minimal kopeylari yo'q
2. Tanlangan provayder tashkilotlari (PPO)
PPOs ko'p jihatdan Kompensatsiya rejalariga o'xshaydi. Har ikkala PPO va tovon puli ham xizmat uchun to'lov usulida to'lanadi. Xizmatga haq to'lashda tibbiy xizmatga har bir turdagi yoki xizmat ko'rsatish birligi uchun belgilangan miqdor to'lanadi. Ofisga tashrif, laboratoriya tekshiruvi, rentgen yoki boshqa xizmat haqi har bir ish haqi tarifiga muvofiq to'lanadi. Ushbu to'lov usuli tibbiy idoraga har bir parvarish bo'yicha maksimal tovon olish imkonini beradi. PPO ning boshqa xususiyatlari:
- In-va tarmoqdan tashqari provayderlar, tarmoq ichidagi provayderlar ishlatganda bemorlar kamroq haq to'lashadi
- Mutaxassisni ko'rish uchun hech qanday tavsiya etilmaydi
- Ba'zi xizmatlar uchun oldindan avtorizatsiya qilish talab qilinadi
- A'zolarning pul mablag'lari, qarzdorlik va birdamlik uchun javobgar bo'lishi mumkin
3. Eksklyuziv provayder tashkilotlari (EPOs)
EPOs o'xshash, ammo PPO'lardan ko'ra ko'proq cheklovlardir.
- Favqulodda vaziyatlardan tashqari tarmoq ichidagi provayderlar bilan cheklangan
- Mutaxassisni ko'rish uchun hech qanday tavsiya etilmaydi
- Ba'zi xizmatlar uchun oldindan avtorizatsiya qilish talab qilinadi
- A'zolarning pul mablag'lari, qarzdorlik va birdamlik uchun javobgar bo'lishi mumkin
4. Xizmat nuqtalari (POS) rejalari
POS rejalari PPO rejalari va HMO rejalari o'rtasida o'zaro bog'liqdir. POS rejalari tarmoqdan tashqari xizmatlarni taklif qiladi, biroq ularning ba'zilari cheklangan, cheklangan yoki mavjud emas.
- In-va tarmoqdan tashqari provayderlar, tarmoq ichidagi provayderlar ishlatganda bemorlar kamroq haq to'lashadi
- Mutaxassislarni ko'rish uchun referallar talab qilinadi
- Ba'zi xizmatlar uchun oldindan avtorizatsiya qilish talab qilinadi
- A'zolarning pul mablag'lari, qarzdorlik va birdamlik uchun javobgar bo'lishi mumkin