Maxsus Provayder Tashkiloti (EPO)
EPO sog'liqni saqlash rejasida ro'yxatdan o'tishni ko'rib chiqdingizmi? Agar shunday bo'lsa, unda reja qanday ehtiyojlaringizga javob berishiga ishonch hosil qilish uchun, bu rejalar nimani anglatishini va ular qanday ishlashini aniq tushunish muhimdir.
EPO sog'liq sug'urtasi bo'lsa nima bo'ladi? EPO'nuzun qanday ishlashini tushunish va sog'liqni saqlash rejangizni samarali tarzda foydalanish va qimmat xatolar oldini olish yordam beradi.
EPO (maxsus provayder tashkiloti) nima?
Boshqariladigan tibbiy sug'urta turi EPO - eksklyuziv provayder tashkilotidir . EPO sog'liqni saqlash sug'urtasi, bu ismga ega bo'ldi, chunki sog'liqni saqlash xizmatini faqat sog'liqni saqlash xodimlari EPO shartnomalari bilan ta'minlashi kerak, yoki EPO parvarishlash uchun to'lov qilmaydi.
O'z qarindoshlari, PPO va HMOs kabi, EPO sog'liqni saqlash rejalari sizning sog'lig'ingizni qanday qabul qilishingiz uchun xarajatlarni qoplash qoidalariga ega. Agar siz tibbiy xizmat ko'rsatilganda EPO'nun qoidalariga rioya qilmasangiz, u g'amxo'rlik uchun to'lamaydi.
EPO sog'liqni saqlash rejasining qoidalari ikkita asosiy xarajatli saqlash usullari atrofida markaz hisoblanadi:
- Qaerda va qayerdan tibbiy xizmat olsangiz, EPO chegirmalarni muhokama qilgan provayderlar bilan cheklanadi.
- Sog'liqni saqlash xizmatlari tibbiy jihatdan zarur bo'lgan narsalar bilan chegaralanadi yoki uzoq muddatda sog'liqni saqlash xarajatlarini past darajada oldini olish maqsadida profilaktik parvarish qilish kabi.
EPO salomatlik sug'urtasi qanday ishlaydi?
Sizning nafaqangizning kasallik sug'urtasidan foydalanishingiz haqida nimalarni bilishingiz kerak?
Sog'liqni saqlash sug'urtasi polisini juda diqqat bilan o'qing. Tarmoq ichida qolish va kerak bo'lganda oldindan avtorizatsiya qilish sizga ko'p pulni tejash imkonini beradi. Keling, tushunish uchun eng muhim tushunchalarni ko'rib chiqaylik.
EPOda baholarni taqsimlash talablari past
Xarajatlarni taqsimlash - bu sizning va sug'urta kompaniyangizning xizmatlarning bir qismini to'lashi va odatda EPO bilan minimal darajada ushlab turiladigan amaliyotdir.
Bunga soliqdan ozod qilish , noqonuniy to'lovlar va sug'urta qoplamalari kiradi . Darhaqiqat, ba'zi EPOs hech qanday chegirmalarni yoki sheriklarni talab qilmaydi va faqat xizmat paytida kam miqdorda pul to'lashni talab qiladi. Past narxni tushirish va past darajadagi mukofotlar tufayli, EPO eng to'g'ri tibbiy sug'urta tanlovlaridan biri hisoblanadi.
Tarmoqni Provayderdan foydalanishingiz kerak
Har EPOda provayderlar tarmog'i deb ataladigan sog'liqni saqlash xizmatlarining ro'yxati mavjud. Ushbu tarmoq shifokorlar, mutaxassislar, dorixonalar, shifoxonalar, laboratoriyalar, rentgen qurilmalari, nutq terapevtlari, uyda kislorod va boshqa ko'plab tibbiy xizmat turlarini taklif etadi.
EPO sog'liqni saqlash rejasida siz faqat tarmoq ichidagi provayderlardan tibbiy yordam olishingiz mumkin. Agar siz tarmoqdan tashqarida g'amxo'rlik qilsangiz, EPO bu pulni to'lamaydi; siz o'zingizning butun hisobingizni o'zingiz to'laysiz. EPOdan foydalanganingizda tasodifan tashqaridan parvarish qilish juda qimmatga tushishi mumkin.
Sizning EPO bilan qaysi provayderlar tarmoq ichida ekanligini bilish sizning javobgarligingiz. Misol uchun, EPO doktori idorangizdan zalni past bo'lganligidan, sizning EPO bilan tarmoq ichida joylashganligini inobatga olmaysiz. Tekshirishingiz kerak. Xuddi shu tarzda, o'tgan yili sizning mamogramingizni qilgan tasvirlash qurilmasi bu yil EPO bilan hali ham tarmoq ichidadir.
Provayder tarmoqlari o'zgaradi. Agar siz bu taxminni qilsangiz va noto'g'ri bo'lsangiz, butun mamogrammani o'zingiz to'laysiz.
Tarmoq talabiga uchta istisno mavjud:
- Agar EPO sizning ixtisoslashtirilgan xizmat uchun tarmoq ichidagi provayderga ega bo'lmasa. Agar bu sizga tegishli bo'lsa, EPOdan tashqari tarmoqdan tashqari parvarishlarni oldindan ajratib turing. O'zingizning EPOsni loopda saqlang.
- Agar EPO a'zosiga aylantirgan murakkab ixtisoslik kursining o'rtasidasangiz va mutaxassisingiz EPO tarkibiga kirmasa. EPO sizning davolanish kursini o'zingizning tabibingiz bilan har qanday holatda yakunlashingiz mumkinmi yoki yo'qligini hal qiladi.
- Haqiqiy favqulodda vaziyatlar uchun. Agar qon tomiringiz, yurak xuruji yoki boshqa haqiqiy favqulodda vaziyatda bo'lsangiz, eng yaqin shoshilinch shoshilinch xonaga EPO bilan aloqada bo'lsin yoki bo'lmasin, kiring. EPOsning aksariyati, tarmoq ichidagi parvarishlashda bo'lgani kabi, eng yaqin tarmoq ichidagi muassasada olingan favqulodda yordamning narxini qoplaydi. Agar siz ER kasalxonasiga yotqizishingiz kerak bo'lsa, EPO sizning EAdan sizni qabul qilish uchun sizni tarmoq ichidagi shifoxonaga o'tkazish uchun so'rashi mumkin.
Birlamchi tibbiy yordamga muhtoj emassiz
Sizning EPO sog'liqni saqlash rejangiz PCP olishni istasangiz-da, sizning asosiy g'amxo'rlik shifokoringiz (PCP) bo'lishi shart emas.
Mutaxassisni ko'rish uchun sizga murojaat qilishingiz kerak emas
EPO bilan siz mutaxassisni ko'rmasdan oldin sizga murojaat qilishingiz talab qilinmaydi. Bu o'zingiz qaror qabul qilganingizdan so'ng mutaxassisni ko'rishni osonlashtiradi, lekin siz EPO bilan tarmoq ichidagi mutaxassislarni faqat siz ko'rayotganingizni juda ehtiyot bo'lishingiz kerak. PCPga ega bo'lishning afzalligi shundaki, ular sizning jamoangiz mutaxassislari bilan tez-tez tanishadilar va mutaxassislarning ko'pchiligi o'z mutaxassisliklari bo'yicha maxsus qiziqishlarga ega, masalan, ba'zi bir umumiy onkologlar ko'krak bezi saratoniga alohida qiziqish bildirishi mumkin, boshqasi esa alohida qiziqishlarga ega bo'lishi mumkin o'pka saratonida.
Siz qimmatbaho xizmatlar uchun oldindan avtorizatsiya olishingiz kerak bo'ladi
Sizning EPO sizning ba'zi xizmatlar uchun, ayniqsa, eng qimmatga tushadigan narsalarga ruxsat olishingizni talab qiladi. Agar muayyan xizmat oldindan avtorizatsiya qilishni talab qilsa (oldindan avtorizatsiya) va uni olmasangiz, EPO to'lovni to'lashdan bosh tortishi mumkin. Ko'pincha vakolatni talab qiladigan xizmatlar favqulodda xizmatlarni emas, balki tanlangan, shuning uchun kichik vaqt kechikishi hayot uchun xavfli bo'lmaydi.
Oldindan avtorizatsiya qilish sizga EPO'laringizni sotib olgan xizmatlaringizga muhtojligingizga ishonch hosil qilib, xarajatlarni kamaytirishga yordam beradi. Birlamchi parvarish shifokoriga ega bo'lishni talab qiluvchi HMOs kabi rejalarda PCP siz olgan xizmatlarga albatta ishonch hosil qilish uchun javobgardir. Sizning EPO sizdan PCP ega bo'lishingizni talab qilmagani uchun, u xuddi shu maqsadga erishish uchun mexanizm sifatida oldindan avtorizatsiyadan foydalanadi: EPO nafaqat tibbiy zarur narsalarni to'laydi.
EPO rejalari qanday xizmat turlari oldindan tasdiqlanishi kerakligi bilan farqlanadi. Aksariyat hollarda MRI va KT tekshiruvlari, qimmat retsept bo'yicha dori-darmonlar, jarrohlik, kasalxonaga yotqizish va uy kislorodi kabi tibbiy asbob-uskunalar uchun oldindan avtorizatsiya talab etiladi. EPO'nun foyda va sarlavhalari haqida qisqacha ma'lumot sizga oldindan avtorizatsiya talablari haqida ko'proq ma'lumot berishingiz kerak, ammo siz qimmatbaho xizmatni oldindan avtorizatsiya qilishni talab qilishingiz kerak.
Sizning shifokoringiz sizdan oldindan avtorizatsiya olishni istasa ham, sog'liqni saqlash xizmatidan oldin sizdan xizmatni oldindan tasdiqlashingiz kerak. Agar shunday qilmasangiz, EPO sizning tibbiy yordamga muhtoj bo'lsa ham, uni tarmoq ichidagi provayderdan olgan bo'lsangiz ham, parvarish qilish uchun pul to'lashdan bosh tortish huquqiga ega.
Oldindan avtorizatsiya qilish vaqt talab etadi. Vaqti-vaqti bilan siz hatto shifokor xonasidan chiqib ketishingiz uchun sizda avtorizatsiyaga ega bo'lasiz. Odatda, bir necha kun davom etadi. Yomon holatlarda, yoki avtorizatsiya qilishda muammo yuzaga kelsa, u hatto haftani o'tkazishi mumkin. Oldindan tasdiqlash so'rovini qanday tasdiqlash haqida maslahatimizni tekshiring.
Da'voni da'vo qilishingiz shart emas
EPO sog'liq sug'urtasi borligida, sizning barcha g'amxo'rligingiz tarmoq ichida taqdim etilganda, sizning hisob-kitoblaringiz va da'vo arizalarini ko'rib chiqishingiz shart emas. Sizning ichingizdagi tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayder EPO sog'liqni saqlash rejangizni bevosita olingan parvarishlash uchun to'laydi. Siz nafaqa to'lovini to'lash uchun javobgar bo'lamiz.
EPO salomatlik sug'urtasi bo'yicha pastki liniya
EPOs HMOs bilan birgalikda ba'zi xususiyatlarga ega va PPO'lar bilan bir qatorda ba'zi xususiyatlarga ega. Shu sababli, siz EPOni HMO va PPO o'rtasida o'zaro urug'li bo'lishingiz mumkin. Ko'pchilik birlamchi yordamchi shifokorga maslahat bermasdan mutaxassis bilan uchrashuvni rejalashtirishni osonlashtiradi. Shu bilan birga, bu sizning tarmoqingizdagi ma'lum mutaxassislar bilan cheklangan holda, ba'zan qiyin bo'lishi mumkin. EPOga ega bo'lish sizni qimmatbaho xizmatlar yoki tartiblarni rejalashtirishda faol ishtirok etishni talab qiladi va sizni avvaldan zarur bo'lgan har qanday oldingi ruxsatni bajarish uchun javobgar qiladi. Umuman olganda, uning past mukofotlari va arzon narxlardagi xarajatlari EPOsni ko'pchilik uchun yaxshi tanlovdir. Turli xil rejalarni taqqoslaganda aql-idrokni topishingiz mumkin bo'lsa , HMOs, PPOs, EPOs bilan taqqoslashni tekshiring . va qalin rejalari .
Manba:
> Healthcare.gov. Maxsus Provayderlar tashkiloti (EPO) rejasi. https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/