Medicare va ko'plab tibbiy sug'urta kompaniyalari DRG'larni yoki diagnostika bilan bog'liq guruhlarni ishlatib shifoxonalarga to'laydi. Bu shifoxona shifoxonaga yotqizilgan bemorga g'amxo'rlik qilganiga emas, balki tanlangan bemorning tashxisiga asoslanib to'lanadi.
Agar shifoxonadagi kasallik uchun DRG to'lovidan kamroq pul sarflab, bemorni davolash mumkin bo'lsa, shifoxona foyda oladi.
Agar shifoxonaga yotqizilgan bemorni davolashda shifoxona DRG to'lovidan ko'ra ko'proq pul sarf qilsa, kasalxona kasalxonaga yotqizilganida pul yo'qotadi. Bu kasalxonaga yotqizilgan bemorlarni samarali parvarishlashni rag'batlantirish orqali sog'liqni saqlash xarajatlarini nazorat qilishni nazarda tutadi.
Nima uchun DRG aniqlanganligi haqida qayg'urishingiz kerak
Agar siz bemor bo'lsangiz, DRG tayinlashingizga ta'sir qiladigan omillarning asosiy tamoyillarini yaxshi bilish shifoxona qonunini yaxshiroq tushunishga yordam beradi, sizning sog'liq sug'urtasi kompaniyangiz yoki Medicare kompaniyangiz nima uchun haq to'lashadi, yoki nega sizga ma'lum DRG tayinlangan.
Agar bemor emas, shifokor bo'lsangiz, DRGni tayinlash jarayonini tushunib, tibbiy yozuvdagi hujjatlarni DQGga qanday ta'sir qilishini va qaysi kasallikni kasalxonaga yotqizish uchun Medicarega to'lashini tushunishga yordam berishi mumkin. Bundan tashqari, kodlayıcılar va muvofiqlashtiruvchilar nima uchun ular sizdan so'ragan savollarni so'rashini tushunishga yordam beradi.
DRGni aniqlashning qadamlar
Bu shifoxona shifoxonasining shifoxonaga yotqizilgan bemorni aniqlash uchun foydalanadigan asosiy bosqichlarni soddalashtirilgan usulidir. Bu kodlayıcı buni qanday amalga oshirishi aniq emas; haqiqiy dunyoda kodlayıcılar dasturiy ta'minotdan juda ko'p yordamga ega.
- Bemorni qabul qilish uchun asosiy tashxisni aniqlang.
- Jarrohlik protsedurasi yoki yo'qligini aniqlang.
- Etarli komorbli holat yoki asoratlar aniqlanganini aniqlang. Biror bir holat - asosiy tibbiy muammolar bilan bir vaqtda sodir bo'ladigan qo'shimcha tibbiy muammodir. Bu muammoni hal qilishi yoki butunlay aloqasi bo'lmagan bo'lishi mumkin.
Misol
Aytaylik, keksa ayol Gomez singan singan bo'yin bilan kasalxonaga kelishi mumkin. U jarrohlik operatsiyasini talab qiladi va umumiy kaltakni o'zgartiradi . Uning kestirib, jarrohlik amaliyotidan qaytganida uning surunkali yurak xuruji yuqadi va o'tkir sistolik konjestif yurak yetishmovchiligini rivojlantiradi . Oxir-oqibat, shifokorlar xonim Gomezning yurak yetishmovchiligini nazorat ostida ushlab turadi, u shifo topadi va uyiga qaytgunga qadar intensiv fizik davolanish uchun statsionar reabilitatsiya markaziga yuboriladi.
Miss Gomezning asosiy diagnostikasi femurning bo'yniga singan bo'ladi. Uning jarrohlik amaliyoti asosiy diagnostika bilan bog'liq va umumiy kalça almashinuvi. Bundan tashqari, u juda muhim komorbid holatga ega: o'tkir sistolik konjestif yurak etishmovchiligi.
Kodlayıcı ushbu ma'lumotlarning hammasini dasturiy ta'minotga kiritganda, dasturiy ta'minot 469-gachasi DRG-ni «MCC bilan pastki ekstremallikni yirik qo'shma o'zgartirish yoki qayta tiklash» deb nomlanadi.
1-qadam haqida ko'proq ma'lumot: asosiy diagnostika
DRGni tayinlashning eng muhim qismi to'g'ri diagnostikani oladi. Bu oddiy ko'rinadi, lekin qiyin bo'lishi mumkin, ayniqsa, bemorda bir vaqtning o'zida bir nechta turli xil tibbiy muammolar mavjud bo'lsa. CMS ma'lumotlariga ko'ra , "asosiy diagnostika - bu qabul qilinganidan keyin asosan qabul qilinishi shart bo'lgan holat".
Asosiy tashxis kasalxonaga yotqizilganingizda mavjud bo'lgan muammo bo'lishi kerak; bu sizning qabulingizdan keyin rivojlangan biror narsa bo'la olmaydi. Bu sizning shifokoringiz shifoxonaga yotqizilganda sizni noto'g'ri nima ekanligini bilmasdan beri qiyin bo'lishi mumkin.
Masalan, ehtimol siz qorin og'rig'i bilan kasalxonaga yotdingiz, ammo shifokor og'riq keltiradigan narsalarni bilmaydi. Sizning yo'g'on ichak saratoni borligini va bu yo'g'on ichak saratoni sizning og'riq sababini aniqlash uchun uni biroz vaqt talab etadi. Kolonna saratoni qabul qilinganda, shifokor sizga og'riqlar sabab bo'lganini bilmasa ham, yo'g'on ichak saratoni sizning asosiy tashxisingiz sifatida tayinlanishi mumkin.
2-qadam haqida batafsil: Jarrohlik protsedura
Bu tibbiy sug'urta va Medicare haqida ko'p narsalar kabi kesilgan va quruq ko'rinadi, lekin bu emas. Jarrohlik protsedurasining DRGga qanday ta'sir qilishini va qanday aniqlanishini belgilovchi bir nechta qoidalar mavjud.
Birinchidan, Medicare DRG tayinlash uchun jarrohlik protsedura deb hisoblaydi va jarrohlik protsedura sifatida hisoblanmaydi. Amalga ega bemorga jarrohlik muolajalari kabi ko'rinadigan ayrim narsalar sizning DRGni tayinlaganingizda jarrohlik amaliyoti deb hisoblanmaydi.
Ikkinchidan, ushbu jarrohlik muolajani asosiy diagnostika sifatida bir xil asosiy diagnostika toifasida bo'ladimi, bilish muhimdir. Har bir asosiy diagnostika asosiy diagnostika toifasiga kiradi, ular taxminan badan tizimlariga asoslangan. Agar Medicare sizning asosiy tashxisingiz kabi birlamchi tashxis kategoriyasida bo'lishi uchun sizning jarrohlik amaliyotingizni ko'rib chiqsa, sizning DRG sizning asosiy tashxisingiz bilan bog'liq bo'lmagan holda jarrohlik amaliyotingizni ko'rib chiqayotgan bo'lsa-da, sizning DRG-dan farq qiladi. Yuqoridagi misolda Miss Gomez bilan Medicare kestirib, jarrohlik amaliyotini va singan kestirib, bir xil asosiy diagnostik kategoriyada bo'lishini ko'rib chiqadi.
3-qadam haqida batafsil: Birgalikda sharoit va murakkabliklar
Ko'proq resurslardan foydalanganligi va ehtimol undan ko'p pul sarflangani sababli singan gavdali va o'tkir konjestif yurak yetishmovchiligi bo'lgan ayol Gomez singari sog'aygan kestirib, bemorga g'amxo'rlik qilishdan ko'ra ko'proq xarajat qilsa, ko'pchilik DRG hisobga olish. Medicare hatto o'ta konjestif yurak etishmovchiligi yoki sepsis kabi muhim vaziyatlar bilan ajralib turadi va surunkali KOAHning o'tkir chayqalishi kabi juda muhim bo'lmagan sharoitlar bilan ham ajralib turadi, chunki asosiy komorbid sharoitlar davolanish uchun ko'pgina resurslarni talab qilmaydi . Bunday hollarda, DRG uchligi sifatida ma'lum bo'lgan uch xil DRGlar bo'lishi mumkin:
- Oddiy tashxis uchun kamroq to'lovli DRG hech qanday umumiy sharoitlar yoki asoratlarsiz.
- O'rtacha maoshli DRG asosan tashxis qo'yishning asosiy sababi. Bunga CC yoki CC-dan foydalanish to'g'risidagi DRG deb nom beriladi.
- OITga chalinishga moyilligi yuqori bo'lgan DMG deb ataladigan katta miqdordagi asosiy tashxis bilan yuqori diagnostika uchun yuqori darajadagi DRG.
Agar shifokor sizning koderingizdan yoki muvofiqlikni tekshirish bo'limidan savollaringiz bo'lsa, ushbu savollarning aksariyati kasalga shifokorni davolashda qo'shimcha ravishda CC yoki MM uchun davolanayotganligini aniqlashga qaratiladi. tashxis.
Agar siz o'zingizning qonun loyihasini ko'rib chiqayotgan bemor bo'lsangiz yoki sizga foyda haqida tushuntirish berilsa va sizning tibbiy sug'urta kompaniyangiz DRG to'lov tizimiga asosan kasalxonaga yotqizilsa, bu siz tayinlagan DRG unvoniga kirganini ko'rasiz. "MCC bilan" yoki "KS bilan" o'z ichiga olgan DRG sarlavhasi, sizga yuborilgan asosiy tashxisni davolashdan tashqari, shifoxona sizning kasalxonaga yotqizilganda kasallik holatini davolash uchun o'z manbalarini ham ishlatgan degan ma'noni anglatadi.