Bilishingiz kerak bo'lgan narsalar
Dori formulyarlari sog'liqni saqlash rejangiz tomonidan afzal qilingan retsept bo'yicha dori-darmonlarning ro'yxati va umumiy tovar belgisidir. Sizning sog'liqni saqlash rejangiz faqat "afzal" ro'yxatda bo'lgan dori-darmonlarni to'lashi mumkin. Bundan tashqari, sog'liqni saqlash rejalari faqat AQSh oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi (FDA) tomonidan savdoga qo'yilgan dori-darmonlar uchun to'lanadi.
Sog'liqni saqlash rejangizning maqsadi sizni sog'lig'ingizni davolash uchun etarlicha samarali bo'lgan eng kam qimmatli dori-darmonlarga yo'naltirishdir.
Siz va shifokoringiz sizning sog'liqni saqlash rejangizning formulasiga kiritilmagan dori-darmonlarni tanlasangiz, siz ko'proq to'laysiz.
Sog'liqni saqlash rejalari tez-tez shifokorlarga iloji boricha formulaga kiritilgan dori-darmonlarni tavsiya qilishni so'rashadi. Ko'pgina salomatlik rejalari, shifokorning sog'liqni saqlash rejasining formulasini qo'llash-qilmasligini tekshiradi. Agar shunday bo'lmasa, sog'liqni saqlash rejasi shifokor bilan bog'lanib, uni formulada dorilarni qo'llashga undashi mumkin.
Doktor Mike maslahati: Agar siz reja bo'yicha giyohvand moddalar foydasini tushunmasangiz, retsepti uchun to'liq chakana narxni to'lashingiz kerak bo'lsa, hayron bo'lishi mumkin.
Formulyatsiyadagi giyohvandlarni kim tanlaydi?
Ko'plab sog'liqni saqlash rejalarida formulalar turli xil tibbiy mutaxassisliklardan farmatsevtlar va shifokorlardan tashkil topgan dorixona va terapevtika qo'mitasi tomonidan ishlab chiqiladi.
Qo'mita yangi va mavjud dori-darmonlarni ko'rib chiqadi va xavfsizlikka asoslangan va ular qanchalik yaxshi ishlaydigan sog'liqni saqlash rejasining shakllariga kiritilishi uchun dori-darmonlarni tanlaydi.
Keyin komitet har bir terapevtik sinfda eng arzon narxlardagi dori-darmonlarni tanlaydi. Terapevtik sinf ma'lum bir sog'liqni saqlash holatini muayyan tarzda muolaja qiluvchi yoki ishlaydigan dorilar guruhidir. Masalan, antibiotiklar infektsiyalarni davolash uchun ishlatiladi.
"Affordable Care Act" tomonidan olib boriladigan islohotlar doirasida individual va kichik guruh rejalari AQShning har bir turi Farmakopadan (USP) toifadagi va sinfdan kamida bitta dori yoki ORPning har bir kategoriyasi va sinfida bir xil miqdorda giyohvand moddalarni davlatning benchmark rejasi, qaysi biri katta bo'lsa.
Odatda formulalar yil davomida yangilanadi, lekin yil davomida o'zgarishi mumkin. Ba'zi o'zgarishlar yangi dorilarning mavjudligiga bog'liq va boshqalar FDA dori xavfsiz deb hisoblasa paydo bo'ladi.
To'lovlar qanday?
To'lov miqdori tekis dollar miqdori bilan belgilanadigan taqdirda sizning retsepti uchun sarflanadigan xarajatlaringizning ulushi hisoblanadi. Misol uchun, sizning reja 1-darajali preparatlarni 20 AQSh dollari miqdorida va 40 dollarlik ikkinchi darajali dorilar bilan to'ldirsa, bu sizga retseptni to'ldirganda to'lashingiz mumkin bo'lgan miqdorlar va qolgan xarajatlaringiz sog'liqni saqlash rejangiz tomonidan to'lanadi.
Muvofiqlik nima?
Agar sizning sog'liq rejangiz retsepti bilan qoplangan bo'lsa (4-darajali va undan yuqori dozalarda dori-darmonlar uchun juda ko'p qo'llaniladigan) sug'urta qoplamasidan foydalansangiz, demak, siz preparatning narxidan foizli foiz to'laysiz. Shunday qilib, agar Tier 4 preparati 1000 dollarga teng bo'lsa va sizning rejangiz Tier 4 uchun 30% coinsurance bo'lsa, demak siz retseptni to'ldirganda sizning xarajatlaringiz 300 dollarni tashkil qiladi.
Ba'zi holatlarda - masalan, MS kabi - mavjud bo'lgan barcha dorilar odatda 4-darajali yoki undan yuqorida bo'lgan degan ma'noni anglatadi, va umumiy sug'urta ko'pincha qo'llaniladi. Natijada sug'urtalanganlar uchun juda katta xarajat bo'lishi mumkin, ammo ACA tomonidan kiritilgan umumiy cheklovlar sog'liqni saqlash rejasida natija beradi, natijada a'zoning xarajat almashish chekloviga rozi bo'lganidan keyin xarajatlarning 100 foizi yil uchun.
Formulyar qatlam nima?
Formulyatsiyadagi giyohvandlar odatda qatlamlarga bo'linadi va sizning hamkasbingiz yoki shirkatingiz sizning davolanishingizdagi daraja bilan belgilanadi. Odatiy dori preparatlari to'rt yoki beshta katakni o'z ichiga oladi. Eng quyi qatlam eng kam xarajat almashinuviga ega bo'ladi, eng yuqori darajadagi dori-darmonlar esa eng yuqori xarajatlarga ega bo'ladi.
1-darajali eng kam qo'shimcha to'lovlar mavjud va odatda umumiy dori-darmonlar mavjud .
2 -darajali qatlam 1-darajadan yuqori qo'shimcha to'lovga ega va imtiyozli bo'lmagan genericlarni va / yoki afzal qilingan marka dori-darmonlarini o'z ichiga olishi mumkin.
Tier 3 yanada yuqori qo'shimcha to'lovga ega va afzal qilingan yoki afzal bo'lmagan tovar dori vositalarini o'z ichiga olishi mumkin.
4-darajali va 5- jadval. Rejaga qarab, sizning eng yuqori dori-darmonlar odatda 4- va 5- darajalarda bo'ladi. Sog'liqni saqlash rejangiz yuqori darajadagi dori-darmonlarni joylashtirishi mumkin, chunki u yangi va hali ishonchli yoki samarali ekanligi isbotlanmagan. Yoki, dorilar eng yuqori darajadagi bo'lishi mumkin, chunki formuladan past darajadagi xuddi shunday dorivor moddalar mavjud, bu siz uchun kamroq xarajat bilan bir xil foyda keltirishi mumkin. Maxsus dorilar eng yuqori qatlamga kiritilgan. Yuqori qatlamdagi giyohvandlar odatda copay emas, balki coinustatsiya bilan qoplangan, shuning uchun sizning ushbu sumkangizdagi xarajatlar juda baland bo'lishi mumkin.
Ushbu dori-darmonlardan ba'zilari uchun sog'liqni saqlash rejangiz farmatsevtika kompaniyasi bilan yanada arzon narxga ega bo'lishi mumkin. Buning evaziga sizning sog'liq rejangiz dori-darmonlarni «afzal dori» deb ataydi va shuning uchun siz past darajadagi mavjuddir, bu siz uchun kamroq xarajat almashinuviga olib keladi.
Sizning sog'liqni saqlash rejangiz sizni qamrab olinmagan va butun chakana narxini to'lashingiz kerak bo'lgan dori-darmonlar ro'yxati bilan ta'minlaydi. Ushbu ro'yxat eksperimental dori-darmonlarni, dori-darmonlarga qarshi dori-darmonlarni va erektsiya disfunktsiyasini yoki vazn yo'qotishini davolash uchun ishlatiladigan turmush tarzidagi dori-darmonlarni o'z ichiga olishi mumkin.
Formulalar har qanday cheklashlarga egami?
Sog'liqni saqlash rejasining ko'pchilik shakllari ma'lum dori-darmonlarni cheklash yoki cheklash bo'yicha protseduralarga ega. Buning uchun shifokorni muayyan dorilarni mos ravishda qo'llashni hamda dori-darmonlarni ortiqcha ishlatishni oldini olish orqali pulni tejashni maqsad qilib qo'ying. Ba'zi umumiy cheklovlar quyidagilardir:
Ilgari avtorizatsiya qilish : sizning doktoringiz sizning sog'lik rejangizdan tasdiqlashni olishi kerak bo'lgan jarayon, formulada dori vositasini qamrab olish uchun. Ko'pincha, ular xavfsizlik muammosiga duch keladigan dori-darmonlar, noto'g'ri foydalanish uchun yuqori potentsialga ega bo'lishi yoki formulyarga nisbatan past baholi alternativa bo'lishi mumkin.
Sifat Xizmat Dozajlash: Sog'liqni saqlash rejangiz miqdori va dozalari FDA tavsiyalariga muvofiq bo'lishini ta'minlash uchun retsept bo'yicha dori-darmonlarni tekshiruvdan o'tkazadigan jarayon.
Step Therapy : Sizning sog'lik rejangizdan avval ushbu kasallik uchun boshqa dori vositalarni ishlatishdan oldin sog'lig'ingizni davolash uchun muayyan dorilarni sinab ko'rishni talab qiluvchi jarayon. Odatda, birinchi dori kamroq.
Ushbu qoidalardan istisno bormi?
Sizning sog'liqni saqlash rejangiz bir necha holatlar uchun istisno qilish uchun ochiq bo'lishi mumkin:
- Rejaga formularda bo'lmagan dori-darmonlarni to'ldirishini so'raymiz.
- Rejadan siz dori-darmonlaringizdagi cheklovlar yoki cheklovlardan voz kechishingizni so'raymiz.
- Rejadan dori-darmonlarni yanada arzonroq to'lov bilan ta'minlashni so'rayapsiz.
Umuman olganda, sizning sog'liq rejangiz, sizning dori-darmonlaringizning kamligi sizni kamroq samarali dori ishlatishga yoki sizda zararli tibbiy hodisani keltirib chiqaradigan bo'lsa, ushbu istisnolarni ko'rib chiqadi.
Agar siz istisno bo'yicha arizangiz rad etilsa, siz ushbu qarorga e'tiroz bildirishingiz mumkin. Barcha sog'liqni saqlash rejalari apellyatsiya jarayoniga ega, bular rejada ishlamaydigan xolis odamlarni qamrab olishi mumkin. Bundan tashqari, agar sizning e'tirozingiz rad etilsa, siz hali ham shifokorga dorilarni buyurishni tanlashingiz mumkin, ammo siz preparatning to'liq zaryadiga javobgar bo'lasiz.
Doktor Maykning ba'zi tavsiyalari
Sog'liqni saqlash rejangizning formulasini biling
Barcha sog'liq rejalari turli formularga ega va sizning rejangizning formulasini tushunishingiz muhimdir. Qabul qilganingizda, formulani tavsiflaydigan va tasdiqlangan dori-darmonlarning hammasini ro'yxatga olgan kitobcha, shuningdek, qo'shma qo'shimcha to'lovlar va / yoki hamkorlikni tushuntirishlari kerak. Bundan tashqari, rejangizning formulasini onlayn tarzda olishingiz mumkin. Agar siz formulani olmagan bo'lsangiz, dori kartangizda mijozning xizmat raqamini so'rang.
Doktoringiz bilan suhbatlashing
Agar siz retsept talab qiladigan bo'lsa, shifokoringiz bilan umumiy dori yoki afzal qilingan tovar dori bilan davolash to'g'risida suhbatlashing.
Sog'liqni saqlash rejangizni oqilona tanlang
Agar sizda sog'liqni saqlash rejasini tanlasangiz va surunkali kasallik uchun dori talab qiladigan bo'lsa, turli formularga murojaat qiling va dori-darmonlarni qamrab oladigan rejani tanlang.
Yangilandi Louise Norris.
> Manbalar:
> Iste'molchilarning axborot va sug'urta nazorati markazi, asosiy salomatlik imtiyozlari (EHB) bo'yicha ko'rsatkichlar,
> Medicare va Medicaid xizmatlari markazi , 2016 yil uchun manfaat va to'lov parametrlarini yakuniy bildirishnoma