Iste'molchilar MLR chegirma bilan milliardlab dollar olgan
2010-yilda qabul qilingan "Affordable Care Act" ("Affordable Care Act"), sog'liqni saqlash sug'urtasi uchun qo'llaniladigan qoidalarga nisbatan keng ko'lamli o'zgarishlar qildi. Ushbu o'zgarishlardan biri, sug'urta kompaniyalari ma'muriy xarajatlardan farqli o'laroq, tibbiy xarajatlarga sarflaydigan sug'urta mukofotlari miqdorini tartibga soluvchi qoidadir.
ACA oldidan sug'urta kompaniyalari o'z ko'rsatmalarini o'rnatishi mumkin edi.
Davlat sug'urta komissiyasi a'zolari sug'urtalovchilar taklif etgan sug'urta mukofotlari bo'yicha qayta ko'rib chiqadilar, garchi qayta ko'rib chiqish jarayoni doimo mustahkam bo'lmasa-da. Agar sug'urtalovchi yuqori ma'muriy xarajatlarga ega bo'lsa, tartibga soluvchilar yoki iste'molchilarga murojaat qilish yo'li juda ham ko'p emas edi.
Biroq, ACA sug'urta kompaniyalari ma'muriy xarajatlarga sarflaydigan sug'urta mukofotining maksimal miqdorini belgilaydigan tibbiy zararni qoplash nisbati (MLR) talabini qo'ydi. Katta guruh bozorida sug'urtalovchilar tibbiy xarajatlar va sog'liqni saqlash sifatini yaxshilash bo'yicha mukofotlarning kamida 85 foizini sarflashlari kerak. Birma-bir va kichik guruhlardagi bozorlarda bu ko'rsatkich 80 foizni tashkil etadi. Shunday qilib, sug'urtalovchilar da'vo daromadining 15 yoki 20 foizini ma'muriy xarajatlarga sarflashlari mumkin (rejaning katta guruh bozorida yoki individual va kichik guruh bozorida sotiladimi yoki yo'qligiga qarab) va boshqa sug'urta mukofotlari yig'lar tibbiy talablarga va bemorlarning sog'lig'ini yaxshilashga sarflanadi.
"Katta guruh" odatda 50 dan ortiq xodimlarga ega bo'lgan ish beruvchilarga sotiladigan sug'urta polislarini nazarda tutadi. Ammo Kaliforniya, Kolorado, Nyu-York va Vermontda katta guruh rejalari 100 dan ortiq xodimlarga ega bo'lgan ish beruvchilarga sotiladi, chunki bu davlatlarning kichik guruhlari 100 nafarga yaqin xodimga ega ish beruvchilarni o'z ichiga oladi.
ACA oldidan sug'urta qiluvchining MRR nima edi?
ACAning MLR qoidalari 2011 yilda kuchga kirdi. Bundan oldin, sug'urtalovchilarning qariyb uchdan ikkisi sug'urtalovchilarga a'zolik badallarining aksariyat qismini sarf qilar edi, biroq, bularning barchasini hal qilish uchun mexanizm yo'q edi, t.
Va u bir bozordan boshqasiga sezilarli darajada o'zgargan. Hukumatning javobgarlik bo'yicha idorasi tahliliga ko'ra, yirik sug'urtachilarning 77 foizi va kichik guruh sug'urtachilari 70 foizi 2010 yilda yangi kuch ishlatish qoidalariga (ular kuchga kirgunga qadar) javob berishgan edi, biroq yakka bozorni sug'urtalovchilarning 43 foizi 80 foizni tashkil etgan ga oshdi daromadi bu yil tibbiy xarajatlar bo'yicha. CMS ma'lumotlariga ko'ra, 2010 yilda yakka tartibdagi bozorni sug'urta qoplamasi bo'lganlarning 45 foizi ma'muriy xarajatlar bo'yicha daromadlarning kamida 25 foizini sarf qiladigan rejalar bilan qoplangan.
Shuni ta'kidlash kerakki, amerikaliklarning 7 foizi yakka tartibdagi bozorda, 49 foiz esa ish beruvchilar tomonidan qo'llab-quvvatlanadigan bozorda, shu jumladan katta va kichik ish beruvchilarga ega.
Sug'urtalovchi har bir reja sotib olish bilan ko'proq hayotni qoplashi mumkin bo'lganida ma'muriy xarajatlar har doim pastroq.
Shuning uchun kichik guruhlar va yakka bozorni sug'urtalovchilarga nisbatan MLR talablari katta guruh sug'urtalari uchun yanada qattiqroqdir.
MLR qoidalari qanday kuchga kirdi?
ACA ning MLR qoidalari shaxsiy, kichik guruh va katta guruh bozorlaridagi barcha to'liq sug'urta qilingan rejalarga, shu jumladan, buvisi va bobo planlarida qo'llaniladi. Lekin bu o'z-o'zini sug'urtalash rejalariga taalluqli emas (ish beruvchining kattaroqligi, o'z xodimlariga nisbatan qoplanadigan mablag'ni sotib olish o'rniga ko'proq sug'urta qilishni talab qiladi), ish beruvchining homiylik bilan ta'minlangan barcha ishchilarining 61 foizi o'z-o'zini sug'urtalash rejalari).
Har yili 31 iyulga qadar sug'urtalovchilar CMSga avvalgi yillardagi tegishli daromad va xarajatlar ma'lumotlari bilan hisobot beradi.
Sug'urtalovchilar tibbiy yordam va sifatni yaxshilash bo'yicha katta guruhli mukofotlarning kamida 85 foizini, shuningdek, kichik guruh va individual bozor mukofotlarining 80 foizini tibbiy yordam va sifatni yaxshilashga sarflagan holda MRR talablariga javob berishgan deb hisoblashadi.
Ushbu maqsadlarga javob bermaydigan sug'urtalovchilar siyosatchilarga chegirmalarni yuborishlari kerak, bu esa ularni yuqori darajadagi mukofotlar uchun sarflaydi. MLR talablari 2011 yilda kuchga kirdi va 2012 yilda birinchi chegirmalarni tekshirishlar o'tkazildi. 2014 yildan boshlab chegirma summasi faqat o'tgan yilgi MRR emas, balki sug'urtalovchining uch yillik o'rtacha MRRga asoslangan.
HHS MLR ma'lumotlarini bermaydigan yoki chegirmalarni talablariga javob bermaydigan sug'urtalovchilarga pul jazosi berishi mumkin.
Kim pulini qaytaradi?
2017-yilda qariyb 3,9 million kishi MLR chegirma bilan, yoki to'g'ridan-to'g'ri sug'urta kompaniyalari, yoki ish beruvchilari orqali o'tdi. Bu AQSh aholisining atigi 1,2 foizini tashkil qiladi, shuning uchun ko'pchilik odamlar MLR chegirmalarini olmaydilar. Albatta, ACAning MRR qoidalari nafaqat to'liq ta'minlangan ish beruvchilarning rejalari va individual bozor rejalariga amal qiladi. Ular o'z-o'zini sug'urtalash guruh rejalariga yoki aholining katta qismini qamrab oladigan Medicare va Medicaidlarga murojaat qilmaydi (lekin Medicare afzalliklari va Part D rejalari uchun alohida MLR qoidalari va Medicaid uchun parvarishlash rejalari mavjud ).
Ammo ACA ning MLR qoidalariga bo'ysunadigan sog'liqni saqlash rejalari orasida ham aksariyat hollarda va chegirmalarni tekshirishga hojat yo'q. Vaqt o'tishi bilan muvofiqlik yaxshilandi. Yakka tartibdagi bozorda sog'liqni saqlashni ta'minlovchi aholi 95 foizini 2016 yilda MLR talablariga javob beradigan rejalar qamrab olingan (2011 yilda a'zolarning 62 foizi aksincha). Katta guruhlar bozorida 96% o'qituvchilar 2016 yilda MLR qoidalariga mos keladigan rejalarda, kichik guruhlar bozorida esa ro'yxatdan o'tishning 90 foizi 2016 yilda MLR muvofiq rejalar bilan qoplangan.
MLR chegirmalari har bir bozor segmentida sug'urtalovchining biznes blokiga (katta guruh va individual / kichik guruh) asoslanadi. Shunday qilib, sizning mukofotingizning qaysi foizi sizning tibbiy xarajatlaringiz uchun sarflanganligi yoki ish beruvchilaringizning jami mukofotlari qaysi guruhning umumiy tibbiy xarajatlariga sarf qilinganligi muhim emas. Muhimi, sug'urtalovchilarning barcha sug'urta mukofotlarining birlashtirilganligi va sug'urtalanuvchi tibbiy xarajatlar va sifatni yaxshilash uchun sarflagan umumiy summasi bilan solishtirganda jami.
Ko'rinishidan, MLRga yanada ko'proq individual darajada qarashga harakat qilmaydi, chunki butun yil davomida sog'lom turmushga chiqqan kishi faqat bir necha yuz dollarni da'vo qilishi mumkin, bir necha ming dollarga oshdi va juda kasal garovga qo'yilgan millionlab dollar miqdorida haq to'lashi mumkin. Sug'urtalashning barcha nuqtasi sug'urtalovchilarning katta qismida har kimning xavfini to'plashdan iborat, shuning uchun MLR qoidalarining qanday ishlashi ham shunday.
Yakka tartibdagi bozorda MLR talablariga javob bermaydigan sug'urtalovchilar har bir sug'urta qiluvchiga to'g'ridan-to'g'ri chegirmalarni tekshiradilar. Lekin ish beruvchining homiysi bo'lgan bozorda (katta guruh va kichik guruh) sug'urtalovchi chegirmalarni tekshirishni ish beruvchiga yuboradi. U yerdan ish beruvchilar naqd pul to'laydilar yoki kelgusi mukofotlarni kamaytirish yoki ishchilarga foyda keltiradigan xarajatlarni kamaytirish uchun chegirmalarni foydalanishi mumkin.
MLR chegirmalari odatda soliqqa tortilmaydi, biroq ularning ayrim holatlari mavjud (jumladan, o'z-o'zini ishlaydigan abituriyentlar o'zlarining soliq imtiyozlari bo'yicha mukofotlarni kamaytiradigan holatlar). IRS, bu erda bir necha misol senaryolar bilan MLR chegirma vergilendirilebilirliğini ochib beradi.
Iskandarlari qanchalik ko'p?
Jami chegirmalarni keyingi yillarda bo'lgani kabi, 2011 yil uchun ancha yuqori bo'ldi, keyinchalik sug'urtachilar yangi qoidalarga qo'shildi. Har yili CMS chegirmalarni olgan har bir davlatda uy xo'jaliklari uchun umumiy chegirmalarni va o'rtacha chegirmalarni ko'rsatadigan ma'lumotlarni e'lon qiladi. Birinchi olti yil mobaynida MLR chegirmalari iste'molchilarga qariyb 3,24 milliard AQSh dollarini qaytarib berdi:
- 2011 yil uchun 1,1 milliard dollar (2012 yilda yuborilgan chegirmalar)
- 2012 yilda 504 million dollar (2013 yilda yuborilgan chegirmalar)
- 2013 yilda 333 million dollar (2014 yilda yuborilgan chegirmalar)
- 2014-yilda 469 million dollar (2015 yilda yuborilgan chegirmalar)
- 2015-yilda 397 million dollar (2016 yilda yuborilgan chegirmalar)
- 2016 yilda 447 million dollar (2017 yilda yuborilgan chegirmalar)
2017 yilda MLR chegirmasini olgan o'rtacha shaxs 113 dollarni tashkil qildi, biroq u bir davlatdan boshqasiga ancha o'zgargan. Kaliforniya hududida chegirmalarni sotib olganlar o'rtacha 599 AQSh dollarini olganlar, 11 davlatdagi odamlar umuman yo'qotishdi, chunki bu mamlakatlardagi barcha sug'urtachilar MLR talablariga javob berishdi.
Sug'urtalovchilar har yili o'z mukofotlarini kelgusi yil uchun qanday belgilashi kerakligini aniqlash uchun bir necha oy sarflaydi va tavsiya etilgan stavkalar davlat va federal aktuarlar tomonidan ikki marta tekshiriladi. Ammo sog'liqqa qo'yilgan talablar bir yildan-yilga sezilarli darajada o'zgarishi mumkin va sug'urtalovchilar tomonidan qo'llaniladigan prognozlar har doim ham aniq bo'lmasligi mumkin. Shunday qilib, MLR chegirma sug'urta kompaniyalari tibbiy xarajatlar va sifatni yaxshilash bo'yicha mukofotlarning 80 foizini (yoki katta guruhlar bozorida 85 foizni) sarflashni hojat qoldirmaydi holda amalga oshiradi.
Masalan, 2017-yilda, sug'urtachilar 2018 yilgacha yakka tartibdagi bozorlar uchun stavkalar o'rnatganida, Trump idorasi xarajatlarni taqsimlashni qisqartirish uchun federal mablag' bilan ta'minlashni davom ettirishi mumkinligi borasida sezilarli noaniqlik mavjud edi. Natijada, ma'muriyat bu mablag'ni to'xtatdi, ammo bu qaror ochiq ro'yxatga olish boshlanishidan bir necha hafta oldin boshlandi va ko'pgina davlatlarda tariflar allaqachon o'rnatilgan edi. Sug'urtalovchilar ko'p hollarda o'quvchilarni ro'yxatga olishni boshlaydigan kunlardagi stavkalarini o'zgartirishga majbur qilishdi, biroq ko'plab davlatlar sug'urta kompaniyalari uchun o'zlarining stavkalarini KSSning moliyalashtirilishi to'xtatilgan degan taxminlarga asoslashlarini maslahat berishgan edi. ishni oxiriga etkazish.
Biroq Luiziana shtatida regulyatorlar 2017 yil sentyabrida (federal hukumat tomonidan KS moliyaviy mablag'larini to'lashdan bir oy oldin) davlatda sug'urtalovchilar KSSni moliyalashtirish tugallanishi haqidagi taxminlarga asoslanib, stavkalar bo'yicha ariza topshirganini qayd etdilar va tuzatish uchun zaxira rejasi yo'q edi agar federal hukumat sug'urta kompaniyalari uchun KSSni moliyalashtirishni davom ettirmoqchi bo'lsa, bu stavkalar. Buning o'rniga, davlat MRR qoidalarining keyinchalik uni tartibga solish uchun qo'llanilishini aniqlab berdi, bu esa 2019-yilda boshlanadigan imtiyozlarni olganlar bilan, agar ular KSS uchun ikki barobar moliyalashtirishga ega bo'lsa (yuqori mukofot va to'g'ridan-to'g'ri federal moliya orqali).
Natijada, bu KS moliyaviy mablag'lari yo'qolganligi sababli amalga oshmadi. Lekin Luiziana bu vaziyatga yondashuv, MLR qoidalarining iste'molchilarni yuqori darajali daromad bilan taqqoslaganda qanday qilib yakunlanishiga ishonchsiz bo'lgan holatlarda himoya qilish uchun qanday qilib foydalanish mumkinligi misolidir.
Demokratlarning sog'liqni saqlashni isloh qilish bo'yicha takliflari qanday qilib MLR qoidalarini o'zgartirishi mumkin?
2018 yil mart oyida Senator Elizabet Uorren (D, Massachusets shtatidan) iste'molchilarga tibbiy sug'urta qoplamalarini barqarorlashtirish va himoya qilishni maqsad qilgan iste'molchilarni tibbiy sug'urta qilish to'g'risidagi qonunni taqdim etdi. Qonunchilikning birinchi qismi alohida va kichik guruhlar uchun MRR talablarini 85 foizga oshirishni talab qiladi, bu ularni bugungi kundagi yirik guruh talablariga muvofiqlashtiradi.
Ushbu qonunni bir necha taniqli Senat Demokratlar, shu jumladan Maggie Xassan (Nyu-Xempshir), Berni Sanders (Vermont), Kamala Xarris (Kaliforniya), Tammy Baldwin (Viskonsin) va Kirsten Gillibrand (Nyu-York) tomonidan qo'llab-quvvatlanadi. Ammo Demokratlar ko'pchilikka ega bo'lgunga qadar Kongressda tortishuvga erishish mumkin emas.
Shunday qilib, hozirgi MLR qoidalari, ehtimol, qoladi. Biroq iste'molchilarni tibbiy sug'urta qilish to'g'risidagi qonuni Demokratlar ko'pchilikni qaytarib olish uchun borishni xohlaydigan yo'l xaritasi sifatida xizmat qiladi, shuning uchun kelgusi yillarda sug'urtachilarga nisbatan qattiqroq cheklovlarni ko'rishimiz mumkin. Ko'rinib turibdiki, ko'pgina sug'urtalovchilar, ayniqsa, yakka tartibdagi bozorlar, so'nggi bir necha yil ichida 80 foizdan ortiq MRRga ega edi. Ba'zilar 100 foizdan ortiqni tashkil etmoqdalar, bu aniq tarzda barqaror emas va sug'urta mukofotlarining bir qismini tashkil etuvchi sug'urta bozorlarida sug'urtalovchilar keskin ravishda oshdi.
Biroq, ayrim sug'urtachilar uchun, individual va kichik guruhlar bozorlarida MLRning yuqori darajasiga o'tish jarayoni ularni yanada samarali bo'lishga majbur qiladi. Tanganing boshqa tomonida, odamlar MLR qoidalari sug'urta kompaniyalari tomonidan tibbiy yordam ko'rsatuvchilarga (shifoxonalar, shifokorlar, giyohvand moddalarni ishlab chiqaruvchilar va boshqalar) bosim o'tkazishni rag'batlantirmaydi, chunki ular umumiy xarajatlarni kamaytiradi sog'liqni saqlash xarajatlarini ko'paytirmoqda. Sug'urtalovchilar bu sug'urta mukofotlarining asosiy qismini tibbiy xarajatlarga sarflashlari kerak, ammo iste'molchilar uchun sug'urta mukofotlari premium subsidiyasisiz barqaror bo'lmagan darajada ko'tarilishi mumkin.
> Manbalar:
> Medicare va Medicaid xizmatlari uchun markazlar. Iste'molchilarni axborot va sug'urta nazorati markazi. Tibbiy yo'qotish darajasi.
> Medicare va Medicaid xizmatlari uchun markazlar. 2016 Tibbiy Zararlarni Natijalar Xulosasi . Bildirilgan va 2017 yilda e'lon qilingan.
> Amerika Qo'shma Shtatlari Hukumati Hisobga olish idorasi. Ta'lim va kadrlar tayyorlash bo'yicha House qo'mitasiga xat. Shaxsiy salomatlik sug'urtasi: erta ko'rsatkichlar Ko'p sug'urta qildiruvchilarning yangi tibbiy yo'qotish nisbati standartiga to'g'ri kelishi yoki oshib ketganini ko'rsating . 2011 yil 31 oktyabr.
Warren, Elizabeth. Senate.gov. Iste'molchi salomatligini sug'urta qilish to'g'risidagi qonun . 2018 yil mart oyidan boshlab taqdim etildi.