Sog'liqni saqlashni sug'urtalashni ER tashrifini qoplashdan bosh tortganda
Agar siz barmoqni faqat bitta stolda ko'rsangiz, favqulodda yordam xonangiz keyingi navbatdagi bo'lishi kerak. Ammo barcha favqulodda vaziyatlar aniq emas.
Favqulodda xonalar tibbiy davolanish uchun eng qimmat joylardir, shuning uchun favqulodda vaziyatlar bo'lmagan holatlarda sug'urtalovchilar o'z a'zolari boshqa, arzon narxlardagi joylarni, shu jumladan shoshilinch tibbiy yordam markazlarini yoki birlamchi tibbiy yordam ko'rsatuvchi muassasani ishlatishni xohlaydi.
Bemorlarga ER bo'lmagan ob'ektlarni ishlatganda, bu sug'urtachi uchun arzonroqdir va bu har bir kishi uchun umumiy sog'liqni saqlash xizmatining xarajatlariga va past sug'urta mukofotlariga tushishiga olib keladi. Biroq, hayot yoki ekstremizmga tahdid soladigan vaziyatda favqulodda vaziyat xonasi muayyan vaziyatlarni bartaraf etish uchun to'g'ri jihozlangan yagona joy bo'lishi mumkin.
Va ko'pchilik odamlar favqulodda tibbiyotda o'qimaganligi, shuning uchun tibbiy vaziyatning shiddatiga shubha bilan qaraydigan bo'lsak (ya'ni, favqulodda yordam xonasiga borib) ko'pincha ehtiyotkorlik bilan qarash kabi ko'rinadi.
Marshi yangi ER qoidalari bilan bahslashadi
Ko'p hollarda sug'urtachilar ushbu safarlar uchun favqulodda yordam xonasiga pul to'laydi. Ammo Gruziya, Indiana, Missuri va Kentukki (2017 yil 1-iyuldan boshlab) yangi qoidalar bilan tortishuvlarga sabab bo'ldi, bu esa agar arizani ko'rib chiqish vaziyatning favqulodda holat emasligini aniqlasa, hammasi.
Vox tomonidan profilaktik qilingan bemor Kentukki shoshilinch shoshilinch xonasiga borib, qorin bo'shlig'i og'rig'i va isitmasi bilan o'tdi. Onasi, sobiq hamshirasi, unga favqulodda xizmat ko'rsatish bo'limiga borishi haqida maslahat bergan, chunki uning belgilari appenditsit bilan bog'liq bo'lib, u tibbiy favqulodda vaziyat hisoblanadi. Ammo, uning o'rniga tuxumdon kistlari borligi aniqlandi, bu faqatgina AXda tibbiy yordam ko'rsatilgandan keyin belgilab qo'yilgan narsa edi.
Marhum uni shoshilinch tibbiy yordam uchun favqulodda xizmatdan foydalanganligi sababli, uning da'vosi rad etilganini aytdi. Bemorning og'rig'i uning og'rig'i favqulodda emasligini bilishning hech qanday usuli yo'qligini ta'kidladi. Oxir-oqibat, ikkinchi murojaatidan keyin (va bemor Vox bilan hikoyasini muhokama qilgandan keyin), qonun loyihani to'ldirdi.
Ar arzi ko'pincha bosh og'rig'iga sabab bo'ladi
Marhumning yangi qoidalari, ehtimol, bu to'rt davlatning boshqa ko'plab bemorlariga ta'sir ko'rsatishi mumkin. Biroq, ERga safarga chiqqanda ajablantiradigan tibbiy xujjatlar yangi emas.
Ba'zi davlatlarda Medicaid o'quvchilariga o'xshash qoidalar mavjud bo'lib, favqulodda vaziyatlarda favqulodda vaziyatlar uchun favqulodda vaziyatlarni tezkor tarzda qo'llash uchun ko'proq copays (Medicaid qoidalariga rioya qilgan holda, agar KO'Kda taqdim etilgan parvarishlash xarajatlari bilan taqqoslaganda ham nomlar mavjud).
O'z navbatida, sug'urta rejasining tarmoqlaridan tashqarida bo'lgan ERda o'zboshimchalik bilan o'zlarini topib olgan odamlar, ACA talablariga mos kelmaydigan sog'liqni saqlash rejalarini tarmoq ichidagi shoshilinch tibbiy yordamni qoplashni talab qilsa-da, tarmoq.
Ushbu iddaolar uzoq vaqt davomida tekshiruvdan o'tkazildi, chunki sug'urtalovchilar tashqi qarzlar evaziga to'lovlarni amalga oshirishdan oldin, albatta, favqulodda yordamni ta'minlash uchun ikki marta nazorat qildilar.
Agar sug'urtalov shikoyatni tarmoq ichidagi kabi to'layotgan bo'lsa ham, sug'urtalovchining to'lovini to'lab, sug'urtalovchi bilan shartnoma tuzmaganligi sababli, sug'urtalovchining to'lovini to'liq to'lash sharti bilan qabul qilish shart emas. Bemorni sug'urtalovchining to'lashi evaziga to'lashi kerak. Agar u tarmoq ichidagi ob'ekt bo'lsa, ER sug'urtalovchi bilan tuzilgan shartnoma shartlariga binoan, loyihaning bir qismini yozishi kerak edi. Ammo tarmoqdan tashqari ob'ektlar uchun bunday talab yo'q.
Shoshilinch tibbiy yordamning xususiyati bemorlarning sug'urta polosalari orqali o'tishlari qiyinlashadi, aks holda ular juda sodda bo'ladi.
Favqulodda vaziyatlar bo'lmagan hollarda, odamlar muntazam ravishda sug'urta kompaniyasini avvaldan ruxsat olishni so'rashlari yoki parvarishlash bo'yicha maslahat berayotganini ko'rish uchun birlamchi yordamchi shifokor yoki hamshira ko'rsatmalariga murojaat qilishlari mumkin. Favqulodda vaziyatda yoki favqulodda vaziyatda, bemorning nuqtai nazari bilan, bu narsalar e'tiborsiz bo'lishi mumkin.
Va ko'pincha, bu shunday bo'lishi kerak. Agar sizning turmush o'rtog'ingiz qon tomiriga ega bo'lsa, sug'urta kompaniyangizni chaqirish haqida tashvishlanmasangiz ham bo'ladi - 911 raqamiga qo'ng'iroq qilish yoki ERga imkon qadar tezroq kirishingiz kerak.
Biroq, iste'molchilar arv-fakturalarni inkor qiladigan sug'urtalovchilar haqida hikoyalar tinglashganda, sug'urtachi keyinchalik vaziyatni favqulodda deb hisoblamaganligi sababli, bu tashvishli. Vox gazetasida yozilgan bemorning ta'kidlashicha, u o'z arizasi va Anthemning inkor etilishiga oid tajribasidan keyin kelajakda u "boshlang'ich yordamga boradi va ular tezda tez tibbiy yordamga o'tishlari kerak. Favqulodda yordam xonasiga. "
Sizning Siyosatni anglash - bu favqulodda vaziyatdan oldin
Sizning sog'liq sug'urtasi rejangiz qanday ishlayotganligi haqida ko'proq ma'lumotga ega bo'lasiz, sizning qamrovingizdan foydalanishga ehtiyoj tug'ilganda vaziyatlar uchun yaxshiroq tayyorlanasiz. Shunday qilib, birinchi qadam siyosatingizni diqqat bilan o'qish va tushunishdir. Odamlar uni tortib olishda davom etmoqdalar va buni ulardan foydalanish kerak bo'lmaguncha unutishadi, lekin favqulodda vaziyatda bunga vaqt yo'q. Shunday qilib, siz sog'liqni saqlashga muhtoj bo'lgan bir paytda duch keladigan vaqtda, sizning siyosatingiz bilan o'tirib, tushunganingizga ishonch hosil qiling:
- Sizning reja bo'yicha chegara va tashqaridan chiqadigan xarajatlar va ER tashriflaringiz uchun qo'llaniladigan har qanday nusxalar (agar siz ERga kasalxonaga yotqizilsa, ayrim qoidalar sizdan voz kechadi va to'lovlar uning o'rniga Sizning tushumingiz - bu sizdan oldindan tushunmoqchi bo'lgan narsalardir, shuning uchun sug'urta kompaniyangizni chaqiring va sizning rejangiz qanday ishlayotganiga ishonchingiz komil bo'lmaydigan savollarni so'rang).
- Sizning rejangiz tarmoqdan tashqari parvarishlashni qamrab oladimi, va agar shunday bo'lsa, tarmoqdan tashqari parvarish qilish uchun sarflanadigan xarajatlar qoplami bormi? Bundan tashqari, sizning hududingizda bir nechta ER mavjud bo'lsa, sizning rejangizning tarmog'ida qaysi biri mavjudligini aniqlashni istaysiz, chunki bu favqulodda vaziyatda tashvishlanmoqchi bo'lgan narsa emas.
- Sizning rejangiz ERning favqulodda xizmatdan foydalanishiga qarshi da'vo arizasini keltirib chiqaradigan qoida mavjud bo'ladimi? Agar shunday bo'lsa, sug'urtalovchingiz favqulodda vaziyatga nisbatan favqulodda holatni aniqlash bilan tanishib chiqing. Agar yo'riqnoma aniq ko'rinmasa, sug'urta qildiruvchingizni ular bilan muhokama qilish uchun chaqiring, shunda siz turli holatlarda foydalanadigan ob'ekt turi bo'yicha sizdan nimalarni kutayotganingizni tushunib olishingiz mumkin (Marhim yuborgan maktubda ko'rsatmalar ko'rsatilgan) 2017 yilda Gruziya, Indiana, Missuri va Kentukkida yangi qoidalar kuchga kirganida).
- Sug'urtalovchining talablari ER tashrifidan kelib chiqadigan keyingi tibbiy muolajalarga oldindan ruxsat berish jihatidan.
Agar siz kutilmagan bir ER billingni qabul qilsangiz nima qilishingiz kerak?
Agar siz ERga tashrif buyurganingizdan keyin kutilganidan kattaroq miqdordagi hisobvaraqni olsangiz, sug'urtalanuvchiga murojaat qiling va qonun loyihasi haqida hamma narsani tushunganingizga ishonch hosil qiling. Erdan tashqaridagi ER dan balans hisoboti bormi? Yoki sug'urtalovchi sizning holatingizni favqulodda holat deb hisoblamagani uchun da'vo arizasi bormi? Birinchisi juda ham keng tarqalgan, lekin afsuski, bemorni davolashda kamroq bo'lgan holat.
Agar Siz ER-dan tashqari ER dan hisobingizni qabul qilsangiz (ya'ni, sizning sug'uruvchingiz da'vo qismini to'ldirgan bo'lsa-da, ERning qolgan qismiga sizning hisob-kitob qilishingiz va hech qanday to'lovlarni yozmasligingiz uchun sug'urtalovchi bilan shartnoma yo'q), sizga kerakli narsalar mavjud:
- Sizning shtatdagi sug'urta bo'limiga murojaat qiling, shunda favqulodda vaziyatlarda balans hisobini to'ldirish uchun sizning mamlakatingizda iste'molchilarni himoya qilish qonunlari yoki qoidalari mavjudmi. Tarmoq ichidagi provayderlardan balans hisobini to'ldirishga to'sqinlik qiladigan federal tartib-qoidalar yo'q, biroq ba'zi davlatlar ushbu masalani ko'rib chiqdilar .
- Agar sizning davlatingiz qila oladigan hech narsa yo'q bo'lsa, to'g'ridan-to'g'ri tashqi ERga murojaat qiling va ular siz bilan muzokara olib boradimi, yo'qmi. Ular to'lovni to'laqonli hajmda qabul qilishga tayyor bo'lishi mumkin.
Agar sug'urta qildiruvchi sizning vaziyatingiz favqulodda emasligini aniqlagan (va siz bu favqulodda vaziyat yoki u ehtiyotkor inson uni ko'rib chiqadigan bo'lsa, kamida bittasiga) ishonasizmi? favqulodda vaziyatda), sizda apellyatsiya jarayoni bo'yicha qo'shimcha imtiyozlar mavjud:
- Agar sizning rejangiz katta bo'lsa, ACA Sizga ichki e'tirozlar qilish huquqini kafolatlaydi va agar sug'urtalovchi sizning da'vatingizni rad etsa, siz mustaqil uchinchi shaxs tomonidan tashqi tekshiruvdan foydalana olasiz (bu erda apellyatsiya arizalari jarayon ishlari).
- Sug'urtalovchi bilan ichki e'tiroz jarayonini boshlash orqali, shuningdek sizning davlatingizning sug'urta bo'limiga murojaat qilishingiz mumkin.
- Apellyatsiya jarayonida nima sodir bo'lishini kuzatib boring, jumladan, suhbatdoshlaringizning ismlari va sug'urtalovchi tomonidan yuborilgan har qanday xabarlar. Bundan tashqari siz shifoxonani loopda saqlamoqchisiz, chunki sizning vaziyatingiz ERga safar qilishni kafolatlash uchun sug'urta kompaniyasiga qo'shimcha ma'lumot taqdim etishlari mumkin.
- Ichki va tashqi apellyatsiya arizalari muvaffaqiyatsiz bo'lsa, siz kasalxonaga murojaat qilishingizni xohlaysiz. Ular o'zlarining loyihalarini qisqartirishga yoki boshqariladigan to'lov rejasini tuzishga tayyor bo'lishlari mumkin.
Sürpriz EI qarzlari atrofidagi munozara
Gruziya, Indiana, Missuri va Kentukki shaharlaridagi Gimnastrning yangi ER ko'rsatmalari bemorlar va iste'molchilar advokatlaridan norozi bo'ldi. Amerika Favqulodda Vrachlar Kolledjining aytishicha, ba'zi holatlar oddiy testlarni o'tkazmasdan baholamasligi mumkin bo'lgan favqulodda holatni tushunadigan bemorlarni aslida bemorlarga topshiradigan tizimdagi kamchiliklarni ta'kidlash uchun yaratilgan videotasvirga aylantirildi.
Madhiya marhamat qilib, ularning yondashuvlari shartnomada allaqachon mavjud bo'lgan tilga asoslangan va "ehtiyotkorlik bilan layoqor" standarti doimo qo'llanilgan, ammo hozir kuchga kirgan (ya'ni, "ehtiyotkor odam" favqulodda vaziyat deb hisoblasa, Bu favqulodda). Ammo aniq, bu tortishuvlarga qarshi harakat. Bemorlarga, tibbiy yordam ko'rsatuvchilarga va iste'molchilarning himoyachilari bu amaliyotni sug'urtalovchilarga yoyishi mumkin, chunki bemorlarni noto'g'ri qaror qabul qilishda (juda noto'g'ri paytda) ERda parvarish qilish kerakmi yoki yo'qmi, natijada salomatlikning yanada yomonlashishiga olib keladi. Biroq, madhiya va ehtimol boshqa sug'urtachilar, sog'liqni saqlashga sarflanadigan mablag'larni sarflashga qaratilgan - deyarli har bir kishi rozi bo'lgan vazifani bajarish kerak, ammo qanday qilib amalga oshirilishi haqida bir-ikkita kelishuvga erishilmaydi.
Garchi ERning favqulodda vaziyatdan favqulodda foydalanishdan kelib chiqadigan shikoyatlar rad etilgan bo'lsa-da, chalkashlik va tashvish paydo bo'lishiga qaramasdan, ER safaridan keyin ajablantiradigan tibbiy xujjatlar masalasi Go'nning yangi siyosati oldida turgan muammoga aylandi. Ayrim davlatlar muayyan masalalarda bu masalani hal qilish uchun harakat qilmoqda, biroq bu mamlakatning ko'plab sohalarida muammo bo'lib qolmoqda.
Agar bemor yoki iste'molchi himoyachisi nuqtai nazaridan echimlar aniq ko'rinadigan bo'lsa-da, barcha manfaatdor tomonlarni kemada olish qiyin. Hozirgi vaqtda iste'molchilar, ularning qamrovi qanday ishlayotgani va ularning EHga tashrifidan so'ng kutilmagan qonun loyihasi bilan o'zlarini topishlari mumkin bo'lgan narsalarni tushunishlari kerak.
> Manbalar:
> Amerika shifokorlar kolleji. Favqulodda shifokorlar yangi marshrut bilan madhiyani zararli favqulodda vaziyatlarni muhofaza qilish siyosatini namoyish qildilar. 17 yanvar 2018 yil.
> Medicare va Medicaid xizmatlari uchun markazlar. Ichki da'volar va apellyatsiya va tashqi qayta ko'rib chiqishga jarayoni. 2017 yil 12-aprel.
> Milliy sug'urta komissiyasi assotsiatsiyasi, Xarita: Shtatlar va huquqshunoslar.
> Pollitz, Karen. Kaiser Oila Jamg'armasi. Hayajonli tibbiy Xarajatlar. 2016 yil 17-mart.