Uzoq muddatli davolash kerak, lekin muammoli
O'tgan bir necha o'n yilliklar davomida stentlar koronar arter kasalligi davolashda juda keng tarqalgan. Shu vaqt mobaynida stent texnologiyasida ko'plab o'zgarishlar bo'ldi. Stentning dastlabki kunlarida, masalan, koronar arteriya ichidagi stentni chiqarib yuborishi va stent restenozining yuqori darajasi, yangi stentlar bilan (masalan, dori-darmonli stentlarni kiritish bilan, bu esa restenoz uchun asosan mas'ul bo'lgan to'qima o'sishini inhibe qiladi).
Ammo stent bilan hech bo'lmaganda bir xil muammolar qolmoqda - stent trombozi xavfi. Stent trombozi - stentda to'satdan paydo bo'ladigan qon pıhtılaşmasıdır, bu odatda koroner arterin tez va to'liq tıkanmasına sabab bo'ladi. Stent trombozi juda tez-tez uchraydigan muammo emas, lekin u paydo bo'lganida bu tez-tez o'limga yoki yurak xurujidan muhim yurak xurujiga olib keladigan falokatdir.
Stent trombozi xavfi stentni joylashtirilgandan keyingi hafta va oylarda eng yuqori bo'ladi. Ammo yillar mobaynida shifokorlar, bu xavf hech qachon butunlay yo'qolib borayotganini va "kech" stent trombozining (ya'ni, stent qo'yilgandan keyingi bir yil yoki undan ko'p vaqtni tashkil etuvchi tromboz) kam hollarda qolishini, ammo juda fojiali, imkoniyat.
Stent trombozi xavfi, stent olgan insonlar qon pıhtılaşmasını oldini olish uchun ikki anti-trombotsit droglari: aspirin va P2Y12 retseptorlari blokerlaridan biri tomonidan belgilanadi.
Stent trombozini oldini olish uchun ishlatiladigan P2Y12 blokerlari klopidogrel (Plavix - eng ko'p ishlatiladigan), prasugrel (Effient) va ticagrelor (Brilinta) hisoblanadi.
P2Y12 dorilaridan birida aspirinni olish "dual-anti-trombotsitlar bilan davolash" yoki DAPT deb ataladi.
DAPT Foydalanish muddati
DAPT katastrofik stent trombozi xavfini kamaytirishda juda samarali.
Dastlab DAPT stent joylashtirilgandan so'ng, bir oy davomida, tromboz xavfi yuqori bo'lganida ishlatilgan. Shu bilan birga, shifokorlar DAPT ning uzoq muddat foydalanishini tezda tan olganlar va bir necha yillar davomida terapiya standarti DAPTning 6 oyini belgilash edi.
Keyinchalik, 2000-yillarning boshlarida kech stent trombozining muammosi aniqlandi va ko'plab shifokorlar muntazam ravishda DAPT ni to'liq yoki bir necha yillar mobaynida retsept bilan boshladilar.
Vaqt o'tishi bilan stent joylashtirilgandan keyin kech (hatto yillar) bo'lgan stent trombozini to'plash haqida xabarlar paydo bo'ldi. Ushbu hodisalarning aksariyati uzoq muddatli davolanishdan keyin ham DAPT to'xtatilganidan so'ng sodir bo'ldi. Ko'pgina shifokorlar DAPTni uzoq vaqt davomida, ehtimol, yillar mobaynida, ehtimol, abadiy deb hisoblashlari kerak, deb xavotirlanmoqda. Shu bilan birga, stentni ta'qib qilayotgan DAPTning optimal davomiyligi bo'yicha shifokorlarga ob'ektiv qo'llanma berish uchun juda kam ma'lumot mavjud edi.
Tadqiqotlar
DAPT tadqiqotlari stent joylashtirilgandan so'ng DAPTning optimal davomiyligi bilan bog'liq yakuniy javob berish uchun mo'ljallangan. Tadqiqotda DAPT ni 12 oy mobaynida qabul qilgan qariyb 10 mingta stentli bemor qabul qilindi. Ular bu nuqtada DAPT-ni to'xtatish uchun yoki randomizatsiya qilishdi yoki 18 oyga (jami 30 oy davomida) davom etishdi.
2014 yil oxirida e'lon qilingan natijalar 30 oylik DAPT ning 12 oylik davolash bilan solishtirganda kech stent trombozi xavfini sezilarli darajada kamaytirish bilan bog'liqligini ko'rsatdi. Tadqiqot shuningdek, tromboz xavfi 3 oy davomida yoki shunga o'xshash holatlarda, DAPT yillar mobaynida ishlatilganidan keyin ham sezilarli darajada oshganini aniqladi.
DAPT tadqiqotida aytilishicha, 30 oy davomida davolangan insonlar 12 oy davomida davolangan bemorlarga nisbatan ko'proq qon ketish epizodlari bo'lgan.
Shunday qilib, DAPT tadqiqotida stent trombozining oldini olish uchun 30 oylik DAPT 12 oylik davolanishdan yaxshiroq ekanligini ko'rsatdi.
Bundan tashqari, uzoq muddat foydalanishdan keyin ham, DAPTni to'xtatganda tromboz xavfida sezilarli o'sish kuzatildi. Nihoyat, uzoq muddatli DAPT bilan og'rigan bemorlarning stent trombozi bilan og'riganligini ko'rsatdi, ammo hayotga xavf soluvchi qon ketish epizodlari ko'proq edi. Stentingdan keyin uzoq muddatli DAPT terapiyasiga qarashgan boshqa randomizatsiyalangan tadqiqotlar shu kabi natijalarni ko'rsatdi.
Muammolar
DAPTning o'zi katta qon ketish epizodlari xavfini keltirib chiqaradi va DAPT tadqiqotida odamning DAPTni uzoqlashtirishi tasdiqlanadi, katta qon ketish xavfi oshadi. DAPTni olib boruvchi har qanday odam uchun qon ketishining moyilligi tufayli mo''tadil jarohatlar epizodi (masalan, bevosita o'lim xavfini keltirib chiqaradigan avtohalokat) juda xavfli bo'lishi mumkin.
Bundan tashqari, qon ketish DAPTda nazorat qilish juda qiyin bo'lgani uchun, ko'pchilik jarrohlar DAPTni olgan har qanday odamga qarshi ish tutishdan juda istamaydi.
Darhaqiqat, jarrohlik bilan bog'liq bu masala stentsiya bo'lgan bemorlarning ko'pchiligi uchun katta muammo yaratadi. Bir tomondan, ularning kardiologi ularga hech qachon DAPTni to'xtatishni (stent trombozining o'ta xavfi tufayli) to'xtatishi mumkinligini aytishi mumkin; Boshqa tomondan, jarrohlar ularga operatsiyaga muhtoj bo'lganlarini aytishadi va operatsiyani davom ettirish uchun DAPTni to'xtatish kerak.
Tibbiyot fani hali bu umumiy muammoga echim topmagan. Olimlar uchun bu juda qiziq bir masala. Ba'zi kardiyologlar uchun bemorning o'zlariga zarar etkazmaslik yoki operatsiya qilishdan qochib qutulolmasligi natijasida keltiradigan baxtsizlik; bemorlar uchun bu hayotni o'zgartiradigan muammo va agar stent olishni qabul qilishdan oldin DAPTning oqibatlari haqida etarli ma'lumotga ega bo'lmasa, bu ayniqsa og'irroq bo'lishi mumkin bo'lgan muammodir.
Ko'p hollarda jarrohlikdan qochib qutulolmaslik kerak, stentni joylashtirilgandan so'ng bir yil davomida DAPTni davom ettirish uchun har qanday harakatlar amalga oshiriladi yoki kamida 6 oy davomida uni to'xtatishdan oldin.
Joriy tavsiyalar
Ko'pgina kardiolog shifokorlar stent bemorlariga qon yo'qotish xavfini oshirmasa, kamida 12 oy davomida DAPTni qabul qilishlarini talab qiladi. 12 oydan keyin qayta baholash amalga oshirilishi kerak, iloji bo'lsa, DAPT 18 oy davom ettirilishi kerak.
Bir so'zdan
DAPT stent qo'yilgandan keyin kerak, ammo o'z qiyin muammolarini keltirishi mumkin. Tibbiyot hamjamiyati hali uzoq muddatli DAPT uchun xavf-foyda nisbati ajratib turadi va ba'zi bir kelishuvga erishishdan oldin bu bir muncha vaqt bo'lishi mumkin.
Shu bilan birga, agar kardiolog koronar arter kasalligi bilan og'rigan kishiga stent terapiyasini tavsiya qilsa, u bemor bilan batafsil tanishishga majbur bo'lishi kerak, bu uzoq muddatli DAPT endi stentning o'ziga xos komponenti terapiya. Stent terapiyasining boshqa davolash usullari ham to'liq muhokama qilinishi kerak, shuning uchun haqiqatdan ham xabardor qilingan qaror qabul qilinishi mumkin.
> Manbalar:
> Columbo A va Chieffo A. Dori-qo'zg'atuvchi stentsiyalardan so'ng ikki tomonlama antiplatelet terapiyasi - davolash uchun qanchalik uzoq? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW va boshq. Dori-darmonli stentsiyalardan so'ng o'n ikki yoki uch oylik ikki tomonlama antiplatelet terapiyasi. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros va boshq. Uzoq muddatli ikki tomonlama antitrombositoterapiya va o'lim: muntazam tahlil va metan-tahlil. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship regiztri va boshq. Perkütan koroner shovqin uchun 2011 ACCF / AHA / SCAI ko'rsatmasi: Amerika Kardiyoloji kolleji Kolleji / Amerika yurak assotsiatsiyasi Amaliyot ko'rsatmalariga va yurak-qon tomir angiografiya va tashabbuslar jamiyatiga oid hisobot. 2011 yil tiraji; 124: e574.