Eng yaxshi 10 ta sabab shikoyatlari rad etildi

Sug'urta kompaniyalari tomonidan tibbiy sug'urta da'volari rad etilishining sabablarini tushunish tibbiy idorangiz olgan rad javob miqdorini kamaytirishga yordam beradi. Buning oldini olishning yagona usuli, ularning nima ekanligini bilishdir.

1 -

Noto'g'ri bemor identifikatori haqida ma'lumot

To'g'ri bemor identifikatori ma'lumotlari bilan tibbiy xulosa berish muhimdir. Ushbu kerakli ma'lumot bo'lmasa, sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasi bemorni to'lovni amalga oshirish uchun identifikatsiya qila olmaydi yoki da'vo ma'lumotlarini tegishli bemor sog'liq sug'urtasi hisobiga qo'llashi mumkin.

Noto'g'ri bemor identifikatori ma'lumoti sababli rad qilish uchun da'vo berishi mumkin bo'lgan eng keng tarqalgan xatolar quyidagilardir:

• Abonent yoki bemorning ismi noto'g'ri yozilgan
• Obuna yoki bemorning tug'ilgan kuni da'vo bo'yicha tug'ilgan kuni tibbiy sug'urta rejasining tizimida tug'ilgan sanaga to'g'ri kelmaydi
• Abonent raqami da'vo arizasida yo'q yoki bekor
• Abonent guruhi raqami yo'q yoki yaroqsiz

2 -

To'lovni to'xtatish

Xizmat ko'rsatishdan oldin sug'urta imtiyozlarini tasdiqlash, bemorning sug'urta qoplamasi faol yoki to'xtatilgan bo'lsa, tibbiy muassasani ogohlantirishi mumkin. Bu sizga eng dolzarb sug'urta ma'lumotlarini olish yoki bemorni o'zini o'zi to'laydigan to'lov sifatida aniqlash imkonini beradi.

3 -

Avvalgi avtorizatsiya yoki sertifikatlashtirishni talab qiladi

Favqulodda vaziyatlar bilan bog'liq bo'lmagan xizmatlar deb hisoblangan ko'plab xizmatlar oldindan ruxsat olishni talab qilishi mumkin. Ko'pchilik sug'urta to'lovchilari ultratovush, KT va MRI kabi qimmat radiologik xizmatlar uchun oldindan ruxsat olishni talab qilishadi. Ba'zi jarrohlik operatsiyalar va statsionar qabul qilish ham oldindan ruxsat olishni talab qilishi mumkin.

Bemorga oldindan ruxsat olishni talab qiladigan xizmatlar, ehtimol, sug'urta puli to'lashdan bosh tortishi mumkin. Agar ko'rsatilgan xizmatlar tibbiy favqulodda holatlar hisoblansa, xizmatlar rad etilmaydi. Provayder, sug'urta to'lovlari bo'yicha ko'rsatmalarga muvofiq xizmatlar qabul qilingandan so'ng 24 soatdan 72 soatgacha uzaytirishga harakat qilishi mumkin.

Ko'proq

4 -

Xizmatlar bekor qilinmagan yoki qoplanmagan

Ehtiyotsizliklar yoki yopiq bo'lmagan xizmatlar bemorning tibbiy sug'urta qoplamasidan chiqarib yuborilgan muayyan tibbiyot ofislariga tegishlidir. Ushbu xizmatlar uchun bemorlarga 100 foiz to'lash kerak bo'ladi.

Bu xizmatlarning amalga oshirilishidan oldin bemorni sug'urtalash bilan bog'lanishning yana bir sababi. Bemorni operatsiya oldidan to'lovlar uchun mas'ul bo'lishi mumkinligini tushuntirmasdan, bemorni mas'uliyatsiz ayblovlar bilan qondirish uchun mijozlarga xizmat ko'rsatmaslik.

5 -

Tibbiy yozuvlar uchun talab

Ba'zi sog'liqni saqlash sug'urtasi rejalari da'voni ko'rib chiqish uchun da'vo boshqa hujjatlarni talab qilganda tibbiy yozuvlarni so'rashi mumkin. Tibbiy yozuvlarga quyidagilar kiradi:

• Bemorning tibbiy tarixi
• Bemorlarning jismoniy hisobotlari
• Shifokorlar konsultatsiya hisobotlari
• Bemorni chiqarib yuborish xulosalari
• Radiologiya hisobotlari
• Operativ hisobotlar

6 -

Imtiyozlarni muvofiqlashtirish

Foyda olishni rad etishni muvofiqlashtirish quyidagilarni o'z ichiga olishi mumkin:

• Boshqa sug'urta asosiy hisoblanadi
• Yo'qotilgan EOB ( imtiyozlar kiritish )
• Sug'urtalovchining boshqa sug'urta ma'lumotlari bilan yangilanmaganligi

Imtiyozlarni muvofiqlashtirish - bemorda ikki yoki undan ortiq sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasi mavjud bo'lgan atamadir. Qaysi qoidalar qaysi tibbiy sug'urta rejasining asosiy, ikkinchi darajali yoki uchinchi darajali to'lovini belgilash uchun qo'llaniladi. Sog'liqni saqlash idorasi har bir sog'liq sug'urtasi rejasini qanday tartibga solishi kerakligini aniqlash uchun bir nechta ko'rsatmalar mavjud.

Ko'proq

7 -

Billing majburiyatlari tashuvchisi

Agar da'vo avto- yoki ish bilan bog'liq bo'lgan voqea sodir bo'lgan deb hisoblansa, ba'zi tashuvchilar avtomobilni sug'urtalash yoki ishchilarning kompensatsiya to'lovi to'lovchisi hisoblanmaguncha to'lashdan bosh tortadilar.

Baxtsiz hodisalar bilan bog'liq xizmatlar uchun quyidagi uchinchi shaxslarning javobgarligini sug'urtalash har doim eng muhim hisoblanadi:

1. Motorli avtomobil yoki avtoulov sug'urtasi, jumladan, hech qanday xato, siyosat yoki Med Pay
2. Ishchilarning kompensatsiya sug'urtasi
3. Uy egasining sug'urtasi
4. Zararlarni sug'urtalash
5. Korxona mas'uliyati sug'urtasi

8 -

Missing yoki noto'g'ri CPT yoki HCPCS kodlari

Tibbiy da'volar to'g'ri ishlashi uchun xizmat va protseduralarni aniqlash uchun foydalaniladigan standart kodlar mavjud. Ushbu kodlash tizimi "Healthcare Common Procedure Coding System" (HCPCS va "hicks picks" deb nomlanadi) deb ataladi.

Sizning tibbiy kodlovchilaringiz HCPCS kodlari bo'yicha dolzarb bo'lishiga ishonch hosil qiling. HCPCS kodeksidagi o'zgarishlar muntazam yangilanadi, chunki yangi qoidalar va joriy kodlar qayta ko'rib chiqiladi yoki olib tashlanadi.

Ko'proq

9 -

Vaqtni topshirish

Har bir sug'urta tashuvchisi uchun o'z vaqtida topshirish muddatidan xabardor bo'ling. Vaqti-vaqti bilan topshirishning ayrim misollari quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• United Health Care: Provayderlik bitimida o'z vaqtida topshirish cheklovlari ko'rsatilgan
• Cigna: Agar davlat qonuni yoki boshqa istisnolar qo'llanilmasa -
  1. Ishtirok etadigan sog'liqni saqlash xodimlari xizmat kunidan boshlab uch (3) oy (90 kun) muddatga ega bo'lishadi.
  2. Tarmoqdan tashqari provayderlar xizmatdan so'ng olti (6) oy (180 kun) muddatga ega.
• Aetna: Agar davlat qonuni yoki boshqa istisno qo'llanilmasa -
  1. Shifokorlar xizmat kunidan boshlab 90 kun muddatga to'lov to'lash bo'yicha da'voni taqdim etishadi.
  2. Kasalxonalar xizmat yilidan boshlab bir yil muddatga to'lovni to'lash bo'yicha da'vo arizasiga ega.
• TRICARE: Da'volar xizmat ko'rsatilganidan keyin bir yil ichida topshirilishi kerak.

10 -

Faylda hech qanday taklif yo'q

Ba'zi protsedura bemorni xizmat ko'rsatishdan oldin oila shifokoridan ko'rsatma olishini talab qiladi.