Bemorni ro'yxatga olish ma'lumotlarini olish tibbiy da'volarni to'lashda birinchi qadamdir. To'g'ri bemorlarni identifikatsiya qilish, demografik ma'lumotlar yoki sug'urta axborotlarini olishning iloji bo'lmasligi da'volarni rad etishga olib kelishi mumkin. Ko'plab tibbiy billing talablarining rad etilishining birinchi sababi sug'urta qoplamasini tasdiqlamaganligining natijasidir. Sug'urta axborotlari har qanday vaqtda, hatto muntazam bemorlar uchun ham o'zgarishi mumkinligi sababli, provayder a'zolarning har bir xizmat uchun taqdim etilayotgan har qanday xizmatni tasdiqlashi muhimdir.
Ro'yxatdan o'tish shaklini yaratish shabloni
Ushbu ro'yxatga olish ariza shablonida ro'yxatga olish formasini tuzishda tibbiy bo'lim o'z ichiga olishi kerak bo'lgan ma'lumotlarni ko'rsatadi. Ro'yxatga olish ariza jadvalini tayyorlashda sizning shaxsiylashtirilgan ro'yxatga olish formasiga kiritilishi kerak bo'lgan narsalarni kiritish yoki sizga ma'lumot berish uchun quyidagi ma'lumotlarni kiriting.
Ro'yxatdan o'tish shaklining yuqori qismidagi amaliyotingizni aniqlang
Sizning ta'sis va provayderingiz haqidagi bemorni ro'yxatdan o'tkazish formasining yuqori qismiga va shuningdek sanasi:
- Sizning amaliyotingiz nomi
- Bugungi kun
- PCP nomi
Ro'yxatdan o'tish shaklining bemor haqida ma'lumot bo'limi
Birinchi bo'limda bemorning shaxsiy ma'lumotlari bo'lishi kerak.
- Familiya, ism va o'rta boshlovchi
- Oilaviy holat
- Ijtimoiy Havfsizlik raqami
- Tug'ilgan sana
- Jinsiy aloqa
- Jismoniy manzili, pochta manzili, shahar, davlat va pochta indeksi
- Uy telefoni raqami va mobil telefon raqami
- Ish beruvchi, ish joyini va ish beruvchining telefon raqami
Bemor haqida ma'lumot uchun qo'shimcha ma'lumot
- Elektron pochta manzili
- Shifokorning ismi, ish joyi yoki shifoxona
- Boshqa oila a'zolari amaliyotda ko'rindi
- Taxallus yoki eski ism
Ro'yxatga olish blankasining sug'urta axborot bo'limi
Ushbu bo'lim sug'urta axborotini sug'urta tashuvchisiga va bemorga tibbiy talabni to'g'ri etkazish uchun kiritishi kerak. Ushbu bo'lim har safar yoki xizmat taqdim etilganda ko'rib chiqilishi va yangilanishi kerakligini yodda tuting.
- Mas'ul partiya nomi
- Javobgar tug'ilgan kuni
- Mas'ul partiyaning manzili
- Mas'ul partiya telefon raqami
- Mas'ul partiyaning ish beruvchisi, ish joyi va ish beruvchining telefon raqami
- Asosiy sug'urta nomi
- Abonentning ismi
- Abonentning ijtimoiy sug'urta raqami
- Abonentning tug'ilgan kuni
- Abonentning siyosat raqami
- Abonentning guruh raqami
- Bemorning abonentga bo'lgan munosabati
- Ikkinchi darajali sug'urta nomeri
- Abonentning ismi
- Abonentning ijtimoiy sug'urta raqami
- Abonentning tug'ilgan kuni
- Abonentning siyosat raqami
- Abonentning guruh raqami
- Bemorning abonentga bo'lgan munosabati
Ro'yxatga olish blankining favqulotda bo'linishi taqdirda
Ushbu bo'lim bemorning uyida yashamaydigan do'st yoki oila a'zosini bemor bilan bog'lanmagan holda murojaat qilishlari kerak.
- Do'st yoki oila a'zolarining ismi
- Bemor bilan aloqalar
- Uy telefoni raqami
- Mobil yoki ish telefoni raqami
Ro'yxatdan o'tish shaklini davolash bo'limiga rozilik
Oxirgi bo'lim bemorni imzolarni davolashni tasdiqlash yoki tasdiqlash , imtiyozlar berish va axborotni avtorizatsiya qilish uchun berishdir.
Imzo satrini sana va quyidagi so'zlar bilan qo'shing:
Yuqoridagi ma'lumotlar mening bilimlarimga to'g'ri keladi.
- Men sizning (o'zingizning ismingiz) shifokorlarga o'zimni (yoki qaramligimni) oqilona va to'g'ri tibbiy yordam bilan ta'minlashga vakolat beraman.
- Men o'zimning sog'liq sug'urtasi kompaniyasini yoki uchinchi tomon to'lovchimga sug'urta mukofotlarini to'g'ridan-to'g'ri (amaliyotingiz nomi) to'lashga ruxsat beraman.
- Sug'urta da'vosini qayta ishlash uchun zarur bo'lgan har qanday ma'lumotni berishga ruxsat beraman (amaliyotingiz nomi).
- Sug'urta qoplangan yoki rad etilgan taqdirda sug'urta to'lovi yoki jami xarajatlarni to'ldirgandan so'ng hisobdagi qolgan qoldiqlarning mol-mulkiga javobgar ekanligimni tushunaman.
Ro'yxatdan o'tish shaklini formatlash
Shaklni qaram bo'lgan odamlar tomonidan o'qish uchun etarlicha katta shrift o'lchamiga ega bo'lishiga ishonch hosil qiling. Mijozlaringiz torli qo'l yozuvi ishlatmasdan, javoblarni aniq yozishi uchun satrlar orasidagi bo'sh joyga ruxsat bering. Bu ikki yoki undan ortiq sahifa bo'lgan shaklga olib kelishi mumkin bo'lsa-da, savol va javoblar o'qilishi mumkinligini ta'minlaydi.