Ishtirok etuvchi va qatnashmaydigan tibbiy provayderlar orasidagi farq
Ishtirok etuvchi (par) va ishtirok etmayotgan (nomutanosib) provayderlar o'rtasidagi farqlarni bilib oling. Sog'liqni saqlash xizmati provayderlari sug'urta kompaniyalari va boshqa to'lovchilar bilan shartnomalar tuzishni tanlashlari mumkin, ammo ularning bizneslari va ularning bemorlari uchun manfaatlar va kamchiliklar mavjud.
Ishtirokchilar (Par) Provayderlar
"To'liq yoki ishtirok etuvchi provayderlar muayyan sug'urta to'lovchisi bilan kelishuvga ega bo'lgan shifokor yoki boshqa tibbiy yordam ko'rsatuvchilardir, bu bitimlar to'lovchi va provayder uchun ishtirok etish shartlarini belgilaydi.
Sug'urtalovchilar bilan shartnoma tuzish yoki shartnoma tuzadigan ishtirokchilar uchun bir nechta ta'sirlar mavjud. Eng muhimi, provayderlar to'lovchi ko'rsatgan qoidalar va qoidalarga rioya qilishlari kerak:
Kasal xizmati
Provajder va to'lovchi o'rtasida tuzilgan shartnomaning bemorni parvarishlash xizmatlari bo'limi tibbiy zaruriyat va foydalanishni boshqarish haqida ma'lumotni o'z ichiga oladi. Har bir to'lovchi standart ta'rifga asosan tibbiy ehtiyojni o'z ta'rifiga ega bo'lishi mumkin: "Tibbiy dalillar va tibbiy yordam standartlari bo'yicha diagnostika va / yoki davolash uchun zarur bo'lgan va mos keladigan xizmatlar, muolajalar, kasallik yoki shikastlanish yoki bemorning sog'lig'ini yaxshilaydigan davolanish, xizmatlar yoki faoliyatni bemorga olib kelishi mumkin emas ".
Foydalanishni boshšarish talablari bemorning sifatini va xarajatlarini nazorat qilishni ta'minlash uchun oldindan attestatsiyadan oldin, oldindan avtorizatsiya yoki boshša talablarni olish uchun ko'rsatmalarni ko'rsatib beradi.
Bemorning javobgarligi
Barcha to'lovchilar o'zlarining tibbiy Xarajatlarni bir qismini bemor uchun javobgar bo'lishini talab qiladi. Bu bemorning javobgarligi chegirma, qarzdorlik va shirkat miqdori bilan ifodalanadi. To'lovchi va ishtirok etuvchi provayder o'rtasida tuzilgan shartnomada ko'rsatilishicha, provayder bemorning javobgarligini yig'ish uchun har qanday tashabbusni bajarishi kerak.
To'lov shartlari
Billing talablari provayder va ishtirok etuvchi provayder shartnomasida ko'rsatilgan shartlarga qarab farq qilishi mumkin. Ushbu talablar axborotni kodlash, da'volarni ko'rib chiqish, da'vo arizasi ma'lumotlarini, o'z vaqtida topshirish, tibbiy yozuvlar va hujjatlarni, apellyatsiya yo'riqnomalari va to'lovlarni to'lash bilan bog'liq tafsilotlarni aniqlaydi.
Ishtirok etuvchi provayder bo'lish yoki qilmaslik haqida qaror qabul qilish to'lovchiga va tashkilot maqsadlariga erishishda qanchalik foydali bo'lishiga bog'liq bo'ladi.
Ishtirok etuvchi (nomutanosib) provayderlar
Paragrafsiz yoki ishtirok etmayotgan provayderlar, muayyan sug'urta to'lovchisi bilan kelishuvga rozi bo'lmagan shifokor yoki boshqa tibbiy yordam ko'rsatuvchilar bo'lib, ishtirok etuvchi provayderlardan farqli o'laroq. Ular shuningdek tarmoqdan tashqari provayderlar ham bo'lishi mumkin.
Ishtirok etuvchi va ishtirok etmayotgan provayderlar o'rtasidagi asosiy farq noaniqlikdir. Ishtirok etmaslikni afzal ko'rgan provayderlar sug'urta to'lovchidan to'lovlarni qabul qilishlariga kafolat bermaydilar.
Bemorga imtiyozlar berish shaklini belgilash
Imtiyoz shaklini tayinlash bemorning tibbiy sug'urta kompaniyasiga to'lovlarni shifokor, tibbiy amaliyot yoki shifoxonaga to'g'ridan to'g'ri qabul qilish uchun ruxsat bergan shakldir.
Agar imtiyozlar berilsa, to'lovchi hech qanday xizmat ko'rsatuvchi provayderga xizmat ko'rsatmaydi, provayder umumiy xarajatlar uchun to'lov olishi mumkin. Ishtirok etmayotgan provayderlar umumiy xarajatlarning biron bir qismini tuzatishga yoki diskontlashga majbur emas, chunki shartnoma shart emas.
Ayniqsa, Medicare bemorlariga topshiriqni qabul qilishni tanlaydigan nogiron provayderlar uchun ayrim istisnolar bo'lishi mumkin. Medicare, topshiriqni qabul qilmaydigan provayderlarning to'lovni to'lamaslik huquqini to'laqonli sifatida qabul qilishini talab qiladi.
Bevosita provayder bo'lishning yana bir kamchiliklari bemorlarni nafaqat sug'urta kompaniyasida ishtirok etuvchi provayderlardan foydalanishga undashdir. Bu, ishtirok etayotgan provayderlar uchun g'oyib bo'lishlari mumkin bemorlarning potentsial soni tufayli provayderga cheklov berishi mumkin.