CMS ma'lumotlariga ko'ra, har yili 5 mlrd. Standartlashtirilgan kodlash bu talablarning izchillik bilan qayta ishlashini ta'minlash uchun muhimdir. Sug'urta kompaniyalari, uchinchi tomon to'lovchilari va federal va davlat qonun-qoidalari ambulatoriya xizmatlari uchun aniq kodlashning ahamiyati haqida tashvish bildirib kelgan.
Provayderlar ambulatoriya tartib-qoidalarini hisob-kitob qilish uchun zarur bo'lgan kodlash talablariga mos kelmasa, noto'g'ri billing uchun imkoniyat oshadi.
Medicare PPS (Prospective Payment System) va belgilangan miqdorga asosan qayta to'lov usulidan foydalanadigan ish haqi tariflarini qo'llaydi. Taqdim etilgan xizmatlarga asosan individual PPSs va to'lovlar jadvali mavjud.
Prognoz to'lov tizimlari
- O'tkir statsionar shifoxonalar
- Uy salomatlik agentliklari
- Hospiz
- Kasalxona shifokori
- Statsionar psixiatriya muassasalari
- Statsionar reabilitatsiya muassasalari
- Uzoq muddatli davolash muassasalari
- Malakali parvarishlash vositalari
To'lov tariflari
- Shifokorlar
- Tezyordam xizmatlari
- Klinik laboratoriya xizmatlari
- Bardoshli tibbiy uskunalar, protezlar, ortopedik buyumlar va materiallar
PPS va to'lovlar jadvali bo'yicha har bir provayder hisobot qilingan protsedura kodi asosida oldindan belgilangan miqdorni qoplaydi. Noto'g'ri kodlash kodlash talablariga mos kelmasligi mumkin.
Noto'g'ri ambulatoriya protsedurasi kodlash bilan bog'liq bo'lgan o'nta maydon mavjud.
- Noto'g'ri xizmat ko'rsatish birliklari haqida xabar berish
- Kuzatuv xizmatlari uchun noto'g'ri billing
- Eski hisobga olish moslamasi tavsiflari tufayli noto'g'ri to'lovlarni hisobot qilish
- Medicare va Medicaid uchun NCCI (National Correct Coding Initiative) yo'riqnomalariga rioya qilmaslik yoki ikki nusxadagi to'lovlarni taqdim etish
- Yordan kodini o'zgartiruvchilarni noto'g'ri xabar berish
- Noto'g'ri E / M (baholash va boshqarish) kodini tanlash
- Ambulatoriya shikoyati bo'yicha "faqat statsionar" amaliyoti haqida hisobot berish
- Tibbiy jihatdan keraksiz xizmatlarga da'vo berish
- Ko'p tartibda diskontlash qoidalariga rioya qilmaslik
- Stajyer, rezident yoki boshqa shifokor tomonidan tasdiqlanmagan maqomiga ega bo'lgan, zarur shifokor maslahatchisiz taqdim etilgan xizmatlar
Kodlash xatolar bir qator omillarga bog'liq bo'lishi mumkin.
- Vaqt bosimi va / yoki cheklovlar
- Ajablanadigan narsalar
- Kodlash tajribasining etishmasligi
- Inson xatosi
- Aloqa etishmasligi
- Eski bemorning duch keladigan shakllari
Ushbu omillar beixtiyor emas, lekin kodlash xatolar doimiy ravishda yuzaga kelsa, provayderlar noto'g'ri billing amaliyotlari uchun noto'g'ri talablar to'g'risidagi qonunni buzgan deb hisoblanishi mumkin. Yolg'onchilik ba'zan suiiste'mollik bilan aralashtiriladi. Suiiste'mol qilinmagan narsalar yoki xizmatlar uchun mo'ljallangan hisob-kitoblar taqdim etilmaydi. Qalloblik yoki suiiste'mollik deb ataladigan to'rtta umumiy yo'nalish:
- Tibbiy uskunalar uchun hech qanday to'lov taqdim etilmaydi
Medicare firibgarlikning eng keng tarqalgan maydoni - bardoshli tibbiy uskunalar (DME) uchun to'lov. DME bemorning tibbiy yoki jismoniy holati uchun zarur bo'lgan har qanday tibbiy asboblarni nazarda tutadi. Unda nogironlar aravachalari, shifoxona yotoqlari va shu tabiatning boshqa jihozlari mavjud. Provayder, bemor hech qachon qabul qilinmagan uskunalarga Medicare ni taqdim etadi. Mobility skuterlari Medicare firibgarlik sxemalari uchun juda mashhur.
- Xizmatlar uchun to'lov hech qachon amalga oshirilmadi
Bu holatda, test sinovlari, davolash yoki protseduralar uchun provayderlar hech qachon amalga oshirilmaydi. Bu, bemorni aslida olingan va hech qachon sezilmaydigan sinovlar ro'yxatiga kiritilishi mumkin. Agar provayder keraksiz test yoki xizmatlarni qo'shish uchun tashxis kodlarini ham soxtalashtirishi mumkin.
- Kodni yangilash
To'lovni to'lash yoki undan yuqori to'lov stavkasini olish uchun amalga oshiriladigan xizmat ko'rsatish darajasini yoki tartibini noto'g'ri talqin qilish kodni qayta ishlash deb hisoblanadi. Kodlash shuningdek, agar amalga oshirilgan xizmat Medicare tomonidan qoplanmagan bo'lsa ham, provayder uning o'rniga qoplangan xizmatni taqdim qiladi.
- To'lovlarni taqsimlash
Ba'zi xizmatlar hamma narsani qamrab oluvchi hisoblanadi. Ajratish jarayoni odatdagidek yagona to'lov tarzida hisob-kitob qilinadigan protseduralar uchun alohida-alohida to'lovlarni taqdim etadi. Masalan, ikki tomonlama skrining mammogrami uchun to'lovni amalga oshirish o'rniga ikkita bir martalik skrining mammogramlari uchun provayderlar hisoblari.
Sug'urta to'lovini sug'urtalovchiga bemorning semptomlarini, kasalligini yoki jarohatini va shifokor tomonidan amalga oshiriladigan davolash usulini aniq bilib olishiga yo'l qo'yib bering. Kodeksdagi xatolarni sug'urta kompaniyasiga da'vo bo'yicha noto'g'ri tashxis yoki protsedura kodi bilan taqdim etilganda yuzaga keladi. Noto'g'ri kodlash salbiy natijalarga olib kelishi mumkin. Tibbiy muassasada tibbiy kodlash talablarining buzilishiga to'sqinlik qiluvchi muvofiqlik tizimini ishlab chiqish muhimdir.