Institutsional provayderlar uchun yagona to'lov shakli
UB-04 birlamchi to'lov shakli talabnomani taqdim etish uchun korporativ provayderlar tomonidan qo'llaniladigan oq qog'ozli standart talablar shaklidagi qizil siyohdir. Garchi u Medicare va Medicaid markazlari (CMS) tomonidan ishlab chiqilgan bo'lsa-da, barcha sug'urta kompaniyalari tomonidan qo'llaniladigan standart shaklga aylandi.
Milliy Yagona To'lov Taklifnomasi va Amerika Xastaliklar Assotsiatsiyasi rasmiy UB-04 elektron ma'lumotlar to'plamining texnik xususiyatlarini ishlab chiqadi va o'zgartiradi.
Ular UB-04 qo'llanmasini nashr etadilar.
Bill UB-04dan kim haq talab qila oladi?
Har qanday korporativ provayder UB-04dan tibbiy talablarni taqdim etish uchun foydalanishi mumkin.
- Jamiyatning aqliy salomatligi markazi
- Zamonaviy ambulatoriya reabilitatsiya markazi
- Kritik kirish shifoxonasi
- Oxirgi bosqichda buyrak kasalligi majmuasi
- Federatsiya tomonidan malakali tibbiy markaz
- Histocompatibility laboratoriyasi
- Uy salomatligi agentligi
- Hospiz
- Kasalxona
- Hind sog'liqni saqlash xizmatlari muassasasi
- Organ xaridlarini tashkil qilish
- Ambulatoriya-jismoniy terapiya xizmatlari
- Kasbiy terapiya xizmatlari
- Nutq patologiyasi xizmatlari
- Diniy va tibbiy bo'lmagan tibbiy muassasalar
- Qishloq vrachlik punkti
- Malakali parvarishlash markazi
UB-04 ni tayyorlash bo'yicha maslahatlar
Shaklni to'g'ri va to'liq to'ldirish uchun quyidagi narsalarni tekshiring:
- Har bir sug'urta to'lovchisiga qanday ma'lumot kerakligini aniqlash uchun murojaat qiling.
- To'g'ri joylarda barcha ma'lumotlar to'g'ri va to'g'ri kiritilganligiga ishonch hosil qiling.
- Statsionar va ambulatoriya xizmatlari uchun ko'pgina ko'rsatmalar bir xil. Muayyan tafsilotlar uchun yagona Billing ko'rsatmasiga qarang.
- Sug'urta to'g'risidagi ma'lumotni, shu jumladan bemorning ismini sug'urta kartasida ko'rsatilganidek kiriting.
- Kerakli holatlarda modifikatsiyalari yordamida to'g'ri tashxis kodlari (ICD-9 yoki ICD -10 ) va protseduralar kodlaridan (CPT / HCPCS) foydalaning.
- Faqat xizmat ko'rsatish joyining joylashuvi uchun jismoniy manzilni kiriting.
- Ko'rsatilgan joyda NPI ma'lumotlarini kiritishni unutmang.
Batafsil ko'rsatmalarni www.cms.gov yoki www.nubc.org saytidan olishingiz mumkin
UB-04 maydonlari
UB-04da formalar lokalizatorlari yoki "FL" deb nomlangan 81 ta maydon yoki satr mavjud. Har bir joylashish moslamasi noyob maqsadga ega.
- Shakli manzil 1 Billing provayder nomi, ko'cha manzili, shahar, davlat, zip, telefon, faks va mamlakat kodi
- So'rovni to'ldirish 2 Billing provayderining to'lovni nomidan, manzil, shahar, davlat, zip va identifikatsiya raqami 1
- Joylashtiruvchi vosita 3 Sizning muassasangiz uchun bemorni nazorat qilish raqami va tibbiy hisob raqami
- Formani topuvchi 4 To'lov shakli (TOB) Bu Milliy To'g'ridan-to'g'ri Billing qo'mitasining ko'rsatmasiga binoan noldan boshlangan to'rtta raqamli kod.
- Shakllaringizni joylashtirish 5 Tesisiniz uchun federal soliq raqami
- Formani topuvchi 6 MMDDYY formatida da'vo bo'yicha qoplangan xizmat uchun muddat va sanalar.
- Formani qidirish 7 Foydalanilmayapti
- Formani topuvchi 8 Last, First, MI formatidagi bemor nomi
- Joylashuvni aniqlash joyi 9 Bemorning ko'cha manzili, shahar, davlat, zip va mamlakat kodi
- Formani topuvchi 10 MMDDCCYY formatidagi bemor tug'ilgan kuni
- Formani topuvchi 11 Kasal jinsi - M, F yoki U
- Formatorni topish joyi 12 MMDDCCYY formatida qabul sanasi
- Shaklni qidirish joyi 13 soat 00:00 dan 23:00 gacha soat 00.00 dan boshlanadigan ikki xonali kodni qabul qilish soati
- Joylashuvni aniqlash joyi 14 Tashrif turi: favqulodda vaziyatlar uchun 1, favqulodda uchun 2, elective uchun 3, chaqaloq uchun 4, travma uchun 5, ma'lumot yo'q.
- Formani qidirish joyi 15 kelib chiqish nuqtasi (qabul qilish manbai)
- Formani topuvchi 16 Chiqish soati layn 13 kabi formatda.
- Formani topuvchi 17 NUBC qo'llanmasidan ikki xonali kodlarni ishlatib, deşarj holati.
- Formani topuvchi 18-28 NUBC qo'llanmasidan 11 raqamgacha bo'lgan ikki raqamli kodni ishlatish shartlari.
- Shakllar joylashuvi 29 Qoidalar holati (agar mavjud bo'lsa) ikki xonali davlat kodi
- Formani qidirish 30 Foydalanilmayapti
- Formani topuvchi 31-34 Kodlar uchun NUBC qo'llanmasini qo'llashning kelib chiqish kodlari va sanalari
- Formani qidirish 35-36 Mavjud span kodlari va sanalari MMDDYY formatida
- Formani qidirish 37 Foydalanilmayapti
- Shaklni qidirish 38 Mas'ul shaxsning nomi va manzili
- Formani qidirish 39-41 NUBC qo'llanmasidagidek, maxsus vaziyatlar uchun qiymat kodlari va miqdorlari
- Formani topuvchi 42 NUBC qo'llanmasidan daromad kodlari
- Hujjatning loyixasi 43 daromad kodining tavsifi, tergov vositasi muafini (IDE) raqami yoki Medicaid dorini kamaytirish NDC (milliy giyohvandlik kodi)
- Shifokorlar 44 HCPCS (Sog'liqni saqlash umumiy protsedura kodlash tizimi), turar joy stavkalari, HIPPS (sog'liqni saqlash sug'urtasi istiqbolli to'lov tizimi) tarif kodlari
- Formani qidirish 45 Xizmat kunlari
- Formani qidirish 46 Xizmat ko'rsatish qitish
- Formani qidirish 47 Jami xarajatlar
- Formani qidirish 48 Qavslar bo'lmagan to'lovlar
- Page_of_ va yaratilgan sana
- So'rovni to'ldirish 50 Pulli identifikatsiya qilish (a) Boshlang'ich, (b) Ikkinchi darajali va (c) Tersiyer
- Sog'liqni saqlash rejasi identifikatori (a) asosiy, (b) ikkilamchi va (c) uchinchi darajali
- Ma'lumotlar bazasini ochish (a) Boshlang'ich, (b) Ikkinchi darajali va (c) Tersiyer
- Foydali joyi belgilash 53 Foyda olishni belgilash (a) Boshlang'ich, (b) Ikkinchi darajali va (c) Tersiyer
- Avvalgi to'lovlar (a) Boshlang'ich, (b) Ikkinchi, va (c) Uchinchi
- Shaklni qidirish joyi 55 (a) Birlamchi, (b) ikkilamchi va (c) uchinchi darajali
- Shaklni qidirish 56 Billing provayderi milliy provayder identifikatori (NPI)
- Boshqa provayder identifikatori (a) asosiy, (b) ikkilamchi va (c) uchinchi tomon
- Sug'urtalovchining ismi (a) Boshlang'ich, (b) Ikkinchi, va (c) Uchinchi
- Bemorning munosabati (a) Birlamchi, (b) ikkilamchi va (c) uchinchi darajali
- Sug'urtalovchining noyob identifikatori (a) Boshlang'ich, (b) Ikkinchi darajali va (c) Tersiyer
- Sug'urta guruhining nomi (a) birinchi, (b) ikkilamchi va (c) uchinchi darajali
- Sug'urta guruhlari soni (a) Birlamchi, (b) Ikkinchi, va (c) uchinchi darajali
- Tuzatish kodi (a) birinchi, (b) ikkilamchi va (c) uchinchi daraja
- Shaklni qidirish 64 Ichki nazorat raqami (a) Boshlang'ich, (b) Ikkinchi va (c) Uchinchi
- Sug'urtalovchining ish beruvchining nomi (a) Boshlang'ich, (b) Ikkinchi darajali va (c) Uchinchi bosqich
- Formani topuvchi 66 Diagnostika kodlari (ICD)
- Formativ lokalizator 67 Printsipial tashxis kodi, boshqa tashxis va qabul qilishda (POA) ko'rsatkichlar
- Formani qidirish 68 Foydalanilmayapti
- Shaklni qidirish 69 diagnostika kodlarini qabul qilish
- Formani topuvchi 70 Kasallik sabablari
- Formalarni qidirish 71 Prospective payment system (PPS) kodi
- Shaklni qidirish 72 Shikastlanadigan kodning tashqi sababi va POA indikatori
- Formani qidirish 73 Foydalanilmayapti
- 74 Boshqa protsedura kodi va sanasi
- Formani qidirish 75 Foydalanilmayapti
- Shakllar ro'yxati 76 NPI, identifikatori, saralash va oxirgi va familiya ishtirokchilari
- Formani topuvchi 77 NPI shifokori, identifikatori, saralash va oxirgi va familiyasi
- Formani qidirish 78 Boshqa provayder NPI, identifikatori, saralashchilar va oxirgi va familiya
- Boshqa provayder NPI, identifikatori, saralash bosqichlari va oxirgi va familiya
- Formani topuvchi 80 Izohlar
- Formani topuvchi 81 Taksonomiya kodi va saralash bosqichi