To'g'ri da'vo ko'p qismlarga bog'liq. Standart kodlash ko'rsatmalaridan kelib chiqqan holda, yillik kodlash o'zgarishlariga oid dolzarb ma'lumotlarga ega bo'lish va batafsil kasal yozuvlarini saqlab qolish tibbiy sug'urta da'volarining to'g'ri ekanligiga ishonch hosil qilishning oddiy usullaridan biridir.
Medicare da'volarining kodlashlari provayderlar bilan bog'liq rad etish yoki noto'g'ri to'lovlarni kodlashni oldini olish uchun murojaat qilishi mumkin bo'lgan yagona talablar to'plamiga ega.
Ushbu kodlash talablari to'plami Medicare xizmatlarining NCCI yoki CCI siyosati deb ataladi.
Milliy to'g'ri kodlash tashabbusi (NCCI) kodlash xatolaridan kelib chiqqan tegishli bo'lmagan Medicare to'lovlarining oldini olish uchun Medicare va Medicaid Markazlari (CMS) tomonidan ishlab chiqilgan.
NCCI tartibining uchta turi mavjud:
- Protsedura tartib-qoidalari
- Tibbiy jihatdan qiynalmagan o'zgarishlar
- Qo'shimcha kodni tahrirlash
CMS ma'lumotlariga ko'ra, NCCI kodlash siyosati qaror qabul qilinadi va turli xil kodlash siyosatlariga asoslanadi, jumladan:
- AQSh Tibbiyot Assotsiatsiyasi (AMA) tomonidan joriy protsedura terminologiyasi (CPT)
- Mahalliy va milliy Medicare siyosati
- Milliy jamoat yo'riqnomalari
- Standart tibbiy amaliyotlar
- Mavjud kodlash amaliyotlari
CMS veb-sayti provayderlar uchun tibbiy talablarni to'g'ri va izchil kodlash uchun bir qator manbalarni taqdim etadi.
- Medicare xizmatlari uchun milliy to'g'ri kodlashtirish tashabbusi siyosati qo'llanma
- Shifokorlarning shikoyatlari uchun NCCI tahrirlari qo'llaniladi
- Ambulatoriya kodeksining muharriri (OCE) da ambulatoriya kasalliklari bo'yicha talablarga javob beradigan NCCI tahrirlari,
- NCCI tez-tez so'raladigan savollar (FAQ)
- MUE Umumiy Tasavvur
- MUE Tez-tez so'raladigan savollar (FAQ)
- Practitioner / DME Supplier MUE jadvalidagi chop etilgan MUE qiymatlari bilan HCPCS / CPT kodlari
- Kasalxonalar shifoxona xizmatlari MUE stolida chop etilgan MUE qiymatlari bilan HCPCS / CPT kodlari
- Bardoshli tibbiy uskunalar (DME) yetkazib beruvchi xizmatlari MUE stolida chop etilgan MUE qiymatlari bilan HCPCS / CPT kodlari
- NCCI tahrirlari va e'lon qilingan MUElar uchun joriy chorakdagi versiya yangilanishlari
- Medicare Learning Network nashrlari: "Medicare da'volarni ko'rib chiqish dasturlari: MR, NCCI tahrirlash, MUE, CERT va qutqarish auditi dasturi"
- Medicare Learning Network nashri: "Milliy to'g'ri kodlash tashabbusi (NCCI) vositalarini qanday ishlatish kerak"
NCCI: protsedura tartib-qoidalari
NCCI protsedura tartib-qoidalari CPT va HCPCS protsedurasi kodlari uchun qo'llaniladi.
CPT kodlari umumiy protsedura kodlari bo'lib, 1966 yilda Amerika tibbiyot assotsiatsiyasi tomonidan ishlab chiqilgan va markalangan. Bu standartlashtirilgan tibbiy, jarrohlik va diagnostika xizmatlarini tasvirlaydigan beshta harfli alfanumerik kodlar tizimi.
HCPCS yoki Sog'liqni saqlash umumiy protsedura kodlash tizimi I va II darajalarida. I darajali CPT kodlari va II darajali shifokor idorasidan tashqarida ishlatilganda CPT kodlariga kiritilmagan mahsulotlar, materiallar va xizmatlarni aniqlash uchun ishlatiladigan alfanumerik kodlar kiradi.
NCCI protsedura tartib-qoidalari da'vo bo'yicha taqdim etilmasligi kerak bo'lgan xizmatlarni hisoblash va to'lashni taqiqlaydi. NCCI tartibini CMS veb-saytida taqdim etilgan to'rtta jadvalda topish mumkin.
Ushbu jadvallar shifoxona va shifokorlar uchun bir xil da'vo bo'yicha taqdim etilmaydigan yoki bir-birining o'rnini bosa olmaydi. Agar da'vo ikkala kodga ega bo'lsa, ikkita imkoniyat paydo bo'ladi:
- Jadvalning 1-ustunida yoki 2-ustunida kodning berilgan-qilmaganligi asosida, 2-ustun kodi inkor etiladi. Misol: Provayder bir tomonlama tashxis funktsiyasini ikki tomonlama tashxisli mamogram bilan bildirmasligi kerak. Bir tomonlama diagnostik mammografiya to'lov uchun haq olmaydi.
- Jadvalda klinik jihatdan muvofiq modifikator va modifikator mavjudligini bildirsa, har ikkala ustun ham tegishli bo'ladi. Misol: 1-ustun yoki 2-ustunga muvofiq keladigan ikkilamchi, qo'shimcha yoki kamroq protsedura yordamida Modifikatorni 59-ni ishlating.
NCCI: Tibbiy jihatdan o'xshash bo'lmagan o'zgarishlar
NCCI tibbiy jihatdan salbiy o'zgarishlar (MUE) CPT va HCPCS kodlari uchun ham amal qiladi.
Jarayonga amaldagi protseduralar tibbiy shikoyat bilan birgalikda taqdim etilmasligi kerak bo'lgan protseduralarni to'lashga to'sqinlik qilsa-da, MUH bir birlik uchun mos bo'lmagan miqdorda to'lovlarni to'lashga yo'l qo'ymaydi.
Muayyan protseduralar xuddi shu Provayder tomonidan xuddi shu Medicare kasaliga (benefitsiariyga) xuddi shu sana bo'yicha xabar qilinishi kerak bo'lgan maksimal birliklarga ega. Misol uchun, venipunktura kodi faqat da'vo bo'yicha bir marta xabar qilinishi yoki uni rad etishi kerak.
Shu bilan birga, shifokorlar va shifoxonalar CPT va HCPCS kodlari uchun ruxsat etilgan maksimal birlik soni haqida hisobot berishga da'vat etilsa, ular ham tegishli qoidalarga rioya qilishlari kerak.
- Ajralish tartib-qoidalaridan qoching. Ba'zi xizmatlar hamma narsani qamrab oluvchi hisoblanadi. Ajratish jarayoni odatdagidek yagona to'lov tarzida hisob-kitob qilinadigan protseduralar uchun alohida-alohida to'lovlarni taqdim etadi. Masalan, ikki tomonlama skrining mammogrami uchun to'lovni amalga oshirish o'rniga ikkita bir martalik skrining mammogramlari uchun provayderlar hisoblari.
- Upcoding protsedurasidan saqlaning. To'lovni to'lash yoki undan yuqori to'lov stavkasini olish uchun amalga oshiriladigan xizmat ko'rsatish darajasini yoki tartibini noto'g'ri talqin qilish kodni qayta ishlash deb hisoblanadi. Kodlash shuningdek, agar amalga oshirilgan xizmat Medicare tomonidan qoplanmagan bo'lsa ham, provayder uning o'rniga qoplangan xizmatni taqdim qiladi.
NCCI: Qo'shimcha kodni tahrirlash
NCCI qo'shimcha kodli tahrirlashlar asosiy CPT va HCPCS kodlari tarkibiga kiruvchi qo'shimchalar kodlarini to'lashga to'sqinlik qiladi.
Birlamchi protseduraga kiritilgan qo'shimchali kodlar alohida hisoblanmaydi va shuning uchun to'lov uchun mos emas. Shu bilan birga, to'lovni amalga oshirish uchun birlamchi protseduraga qo'shimcha qo'shimcha kodlar mavjud.
CPT qo'llanmasi aksariyat qo'shimchalar uchun aniq ko'rsatmalarga ega. Muayyan asosiy kodga ega bo'lgan protseduralar uchun qo'shimcha kod qo'shimcha kod sifatida bildirilmasligi kerak.