Qanday tibbiy sug'urta kompaniyalarining jarayonlar da'volari
Sug'urta da'volari sug'urtalovchining to'lov yoki moliyaviy javobgarligini sug'urta hodisasi uchun tibbiy talablarga nisbatan qo'llanilganidan keyin belgilanadi.
Sog'liqni saqlash sug'urtasi kompaniyalari qanday qilib da'volarni ko'rib chiqish va hal qilish
Sog'liqni saqlash sug'urtasi kompaniyasi da'voni oladi va dastlabki qayta ishlashni tekshirish bilan boshlanadi. Bu umumiy xatolar va etishmayotgan ma'lumotlarni qidiradi.
Agar bemor nomining imtixoni yoki yo'qolgan tashxis kodi kabi muammoni hal qilsa, da'vo rad qilinishi mumkin, shuning uchun uni to'g'ri ma'lumot bilan qayta jo'natish mumkin. Agar talablar elektron shaklda taqdim etilsa, dastlabki ishlov berish dasturiy ta'minot orqali amalga oshirilishi mumkin va tugallanmagan yoki xatolarga o'xshab ko'rinishi mumkin.
Keyinchalik, sug'urta to'lovlari bo'yicha to'lov siyosatining batafsil ma'lumotlariga qarshi da'volarni tekshirish uchun ko'rib chiqiladi. Protsessual va diagnostika kodlari tekshirilib, shifokorning NPI belgilari tekshiriladi. Shu nuqtada, agar da'vo o'tgan bo'lsa, u to'lanishi mumkin va shifokor va bemorga pul o'tkazmasi bo'yicha maslahat berilishi mumkin.
Ba'zi da'volarga tibbiyot mutaxassislari va tibbiy hujjatlarni tekshirishni o'z ichiga oladigan tibbiy da'vogarlarni qo'lda ko'rib chiqish uchun yuboriladi. Bu tibbiy jihatdan zarurligini tasdiqlash uchun ro'yxatga olinmagan tartiblar uchun ko'proq talab qilinishi mumkin.
Jarayonning bu qismi ko'proq vaqt olishi mumkin, chunki u tibbiy yozuvlarni olishni o'z ichiga oladi.
Da'volar da'vosidan to'lov belgilari
Da'volarni ko'rib chiqishning uchta mumkin natijalari mavjud. Da'voni qaytarib berilishi aniqlangan taqdirda to'lash mumkin. Agar u qaytarilmasligi aniqlangan bo'lsa, rad etilishi mumkin.
Billing xizmati darajasi diagnostika va protsedual kodlari uchun mos emasligini aniqlab, u kamaytirilishi mumkin. So'ngra, da'vo arizachisining qaroriga ko'ra kamroq miqdorda to'lanadi.
Pul o'tkazish bo'yicha tavsiyalar yoki foydalarning oshkor qilinishi
Da'volar ko'rib chiqilayotganda, to'lovchi provayderga foyda yoki pul o'tkazmalari bo'yicha maslahat berish shaklida sud qarorining tafsilotlarini ma'lum qiladi.
Ikkinchi yoki uchinchi darajali sug'urta to'lovlari mavjud bo'lgan da'volar uchun, to'lovchilarning birinchi to'lov haqidagi ma'lumotlari, elektron talabnoma bilan, imtiyozlarni muvofiqlashtirish uchun yuborilishi kerak. Ushbu ma'lumotlar quyidagilarni o'z ichiga olishi kerak:
- To'lovchining pulli miqdori: to'lovchi tomonidan to'langan dollar summasi
- Tasdiqlangan summalar: tasdiqlangan summasi to'lovchi tomonidan tasdiqlangan jami da'vo miqdori bilan teng
- Ruxsat berilgan miqdori: ruxsat etilgan summani to'lovchining ruxsat bergan jami da'vo miqdori.
- Bemorga javobgarlik miqdori: kasal bemorni ifodalovchi bemorning javobgarligi bo'lgan pul miqdori, sug'urta qoplamasi va chegirib tashlanadigan summalar
- Yopiq miqdori: qoplangan summani to'lovchi qoplagan jami da'vo miqdori
- Chegirma miqdori: birlamchi to'lovchi chegirma yoki shartnoma tuzishning dollar qiymati
- Tugatish sanasi: da'vo muddati ko'rib chiqilgan va / yoki to'langan sana
Qog'oz yoki qog'oz nusxa olish talabi talab qilingan hollarda, UB-04 yoki CMS 1500 shaklida beriladigan imtiyozlarning asosiy sug'urta bayonnomasining nusxasi bo'lishi kerak.