Sug'urtalashni qoplash tibbiy kodlash aniqligiga bog'liq
Tibbiy kodlash sug'urta to'lovlarini olishda, shuningdek, bemor yozuvlarini saqlashda muhim omil hisoblanadi. Kodeks talablari sug'urta puli to'lanadigan kasalni yoki bemorning shikastlanishini va davolanish usulini bilishini ta'minlaydi.
Tibbiy shikoyatlarni ko'rib chiqish sug'urtachilar tomonidan kodlashni o'rganish va protsedurani qaytarish, rad etish yoki qisqartirish bo'yicha qaror qabul qilish jarayonida qo'llaniladi.
Kodlashda xato bo'lsa, da'vo rad etilishiga olib kelishi mumkin. Qabul qilingan tashxis yoki protsedura sug'urta dasturi tomonidan qoplanmasligi mumkin yoki u faqat oldindan tasdiqlangan bo'lsa ham qisman qoplanishi mumkin
Natijada, provayder taqdim etilgan xizmat uchun to'liq to'lanmasligi mumkin, yoki bemor kutilmagan tarzda xizmat uchun pul to'lash uchun javobgar bo'lishi mumkin.
Overcoding va Undercodingning xavfi
Noto'g'ri tibbiy kodlash uchun qonuniy va moliyaviy natijalar ham bo'lishi mumkin. Overkodlash - bu kodni sug'urtalovchi tomonidan yuqori to'lovga olib keladigan usul. Bu firibgarlik va jinoiy ta'qibga olib kelishi mumkin, qonuniy va moliyaviy jarimalar bilan.
Qarama-qarshi muammolar past protsedura bo'yicha amalga oshiriladigan barcha protseduralar uchun kodlarni yoki kodeksni o'z ichiga olmaydi. Bu provayder uchun yo'qotilgan daromadga olib keladi.
Kodlash talablari uchun zarur bo'lgan asosiy ma'lumotlar ICD (Xalqaro kasalliklar klassifikatsiyasi) kodlari bo'lib, ular tashxis kodlari sifatida tanilgan.
Diagnoz va protseduralar kodlari
Tashxis kodlari bemorni davolash bilan bog'liq tashxis, alomat, holat, muammolar yoki shikoyatni aniqlash uchun ishlatiladi.
Tashxisni tashrif uchun eng yuqori darajada o'ziga xoslik bilan kodlash kerak.
Odatda ICD kodlari HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) kodlari bilan birgalikda ishlatiladi. HCPCS kodlari uchta darajada aniqlanadi.
- I darajali CPT (joriy protsedura terminologiyasi) kodlari 5 ta raqamdan tashkil topgan va Amerika Tibbiyot Assotsiatsiyasi (AMA) tomonidan boshqariladi. CPT kodlari shifokorlar yoki boshqa litsenzion mutaxassislar tomonidan buyurilgan tibbiy xizmatlarni va protseduralarni aniqlash uchun ishlatiladi.
- II darajali HCPCS - bitta alfavittalik xatdan iborat to'rtta raqamdan tashkil topgan alifbo soni kodlari va Medicare va Medicaid Services markazlari tomonidan boshqariladi. Ushbu kodlar tez tibbiy yordam, uzoq muddatli tibbiy uskunalar va dorixona kabi shifokor bo'lmagan xizmatlarni aniqlaydi.
- III darajali kodlar W, X, Y yoki Z alif-raqamli kodlari va to'rtta raqamli soni koddir. Aks holda, mahalliy kodlar sifatida ma'lum bo'lgan ushbu kodlar uni aniqlash uchun I darajasi yoki II darajali kod mavjud bo'lmagan hollarda turli kod sifatida ishlatiladi.
Eng murakkab kodlar - DRG (Diagnosis Related Groups). DRGlar quyidagilardan iborat:
- Tashxis
- Jarayonlar
- Murakkabliklar
- Alomatlar
- Mavjud shartlar
- Yoshi va jinsi
DRG-lar faqatgina statsionar talablarini kodlash uchun ishlatiladi. Ko'pgina sug'urtalovchilar DRGga muvofiq to'laydilar, shuning uchun barcha komponentlarning aniqligi talablarni qoplash uchun zarurdir.
To'g'ri da'vo ko'p qismlarga bog'liq. Standart kodlash ko'rsatmalaridan kelib chiqqan holda, yillik kodlash o'zgarishlariga oid dolzarb ma'lumotlarga ega bo'lish va batafsil kasal yozuvlarini saqlab qolish tibbiy sug'urta da'volarining to'g'ri ekanligiga ishonch hosil qilishning oddiy usullaridan biridir.