Atropin yoki Pacing?
Qo'shma Shtatlar atrofidagi shifoxonalarning ko'pgina tez tibbiy yordam tizimlarida paramediklarga murojaat qilish mumkin bo'lgan simptomatik bradikardiyani: transkutan pacing (TCP) yoki atropin sulfatning tomir orqali yuborish uchun ikkita variant mavjud. Ko'pgina tizimlarda davolanish usulining afzalligi haqida munozaralar mavjud. Bu munozaralarning bir tomonida shakllanadigan ma'lumotlar to'plamiga asoslanib, ba'zi shartlar bo'yicha davolanish o'rtasida dalillarga asoslangan dori vositalarining ajoyib namunasi.
Semptomatik bredikardiya
Bredikardiya (sekin yurak tezligi) odatda har daqiqada 50 martadan kamroq yurak urish tezligi (BPM) deb ta'riflanadi. Bradikardiyali bemorda sekin puls darajasiga bog'liq simptomlar paydo bo'lganda, yoki bradikardiyaga sabab bo'lgan narsa tufayli bemorda simptomlar paydo bo'lganda tashvish tortamiz. Qanday bo'lmasin, bemorda simptomatik bradikardiya borligi aytiladi. Bradikardiyaga uchragan va sezilarli deb hisoblangan semptomlar quyidagilardan iborat:
- Hipotansiyon (past qon bosimi)
- Ko'krak og'rig'i
- Nafas qisqaligi
- Bosh aylanishi
- Sinxop
- Chalkashlik
Ba'zi odamlar, xususan, chidamlilik sportchilari 50 BPMdan pastroq bo'lgan yurak stavkalari bo'lishi mumkin va bu texnik jihatdan bradikardiya bo'lib, u simptomlarsiz (asemptomatik) keladi.
Stabil bo'lmagan yoki barqaror semptomatik bredikardiya
Ushbu alomatlar ikki toifaga bo'linadi: gemodinamik jihatdan beqaror va gemodinamik jihatdan barqaror. Hemodinamik jihatdan beqaror bradikardialar perfuziya yo'qolishiga olib keladigan va miya perfuziyasining etishmovchiligi (bosh aylanishi, senkop va tartibsizlik) ko'rsatadigan hipotenziya yoki alomatlar bilan birga kelganlarga tegishlidir.
Odatda, bu alomatlar bradikardiya natijasidir, shuning uchun bradikardiyani aniqlash semptomlarni bartaraf qilishi mumkin.
Ko'krak og'rig'i va nafas qisilishi gemodinamik jihatdan barqaror yoki beqaror bradikardiyaga hamroh bo'ladi. Stabil bo'lmagan bradikardiyada periferik etishmasligi ko'krak qafasidagi og'riqlar yoki nafas olishning sababi bo'lishi mumkin.
Barki bradikardiyada, boshqa yurak-qon tomir kasalliklari simptomlari va bradikardiyaga olib kelishi mumkin. Ba'zi shoshilinch tibbiy xizmat ko'rsatish tizimlari bradikardiyani barqaror deb hisoblaydi, agar ular faqat ko'krak og'rig'i yoki nafas qisilishi bo'lsa. Boshqa tizimlar uni beqaror deb hisoblashadi. Paramediklar har doim mahalliy protokollariga rioya qilishlari kerak.
Atrioventrikulyar blok (AVB)
Ba'zi bradikardiya atrioventrikulyar (AV) tugun orqali yomon o'tkazishni keltirib chiqarishi mumkin, bu yurakni yurakni atriyadan (yuqori ikki xonani) qorin bo'shlig'iga (pastki ikkita kameraga) etkazib berishni bildiradi. AV tugunlari qonni atriydan siqib olish va qorin bo'shlig'ini to'liq to'ldirish uchun vaqtni berish uchun impulsning o'tkazilishida kamroq pauza beradi. Tugunishdan so'ng, uning impulsi O'zining Bundle'ini va Purkinje tolalariga yuboriladi, bu erda qorin bo'shlig'ining kelishuviga sabab bo'ladi va qonni arteriyalarga (yurak urish) suradi. Yurak bloklari (AVB uchun yana bir atama) uch daraja keladi.
AVB birinchi darajali AV tugunining yaratilishi kerak bo'lgan tabiiy pauzani oshiradi. Agar birinchi darajali AVB yo'q bo'lsa, yurak tezligiga ta'siri bo'lsa. Ushbu holatda kursatkich chap atriumda joylashgan sinus tugunida ham belgilanadi.
Eng birinchi darajali bloklar zararsiz hisoblanadi.
Ikkinchi darajali AVB ikki turi mavjud:
- Ikkinchi daraja I (shuningdek, Wenckebach deb nomlanadi), impulsning atriumdan qorin bo'shlig'iga o'tishiga qadar AV tugunida o'tkazilishning progressiv sekinlashuvidir. Bu sodir bo'lgandan so'ng, o'tkazuv jarayoni tezroq boshlanadi va keyinchalik yana sekinlashadi. Agar tushgan impulslar ko'pincha etarli bo'lsa, u BPM ni 50 dan kamroq darajaga kamaytirishi mumkin. Masalan, agar bemor 1-darajali AVB turiga ega bo'lsa va har uchinchi yurak urishi sodir bo'lmasa, sinus tuguniga daqiqada 70 ta impuls yuboriladi, natijada pulsning tezligi soatiga 46 bo'ladi.
- II toifadagi II toifa I kabi tobora rivojlanib bormaydi, ammo AV nodu orqali o'tkazilmaydigan ba'zi bir impulslarga olib keladi. O'tkazib yuborilgan zarbalar naqsh yoki tasodifiy tarzda sodir bo'lishi mumkin. Har ikki shaklda ham, daqiqada etar etarlicha kaltsiy yo'qotish zarba 50 BPM dan kam bo'lishi va bradikardiya deb qaralishi mumkin.
Uchinchi darajali AVB (shuningdek, to'liq AVB yoki to'liq yurak bloki deb ham ataladi), agar impulslar AV tugunida bajarilmasa paydo bo'ladi. Bunday holatda, atrium sinus tugunining davosiga uriladi, lekin qorin bo'shlig'i o'z-o'zidan ishlaydi. Kuzatiladigan tezroq yurak stimulyatori bo'lmagan qorin bo'shlig'i 20-40 BPM orasida bir joydan urib, bradikardiya deb hisoblanadigan darajada sekinlashadi. To'liq blok deb atalgan bo'lishiga qaramasdan, uchinchi darajali AVB davomida AV nodu orqali hali ham ba'zi bir o'tkazishlar bo'lishi mumkin. O'tkazish juda sekin bo'lsa, qorin bo'shlig'i bir narsaning kelishini ko'rish uchun kutishmaydi va o'tkazilish butunlay to'sqinlik qilinsa xuddi shunday yo'l tutishadi. Bu nüans, atropinni to'liq yurak bloklari uchun sinab ko'rish yoki qilmaslik haqida bahslashganda juda muhimdir.
Semptomatik bredikardiyani davolash
Barkiq bradikardiya bradikardiyaning asosiy sababini davolash orqali hal etiladi. Agar o'tkir miokard infarkti (AMI) bilan bog'liq bo'lsa, AMIni davolash bradikardiyaga ijobiy ta'sir ko'rsatishi kerak. Dori-darmon bilan bog'liq bo'lsa, dori-darmonlarni olib tashlash yoki sozlash yordam berishi kerak.
Bevosita bradikardiya bevosita davolash kerak. Davolashsiz, gemodinamik jihatdan beqaror bradikardiya spiral nazoratdan o'tkazilishi mumkin - perfuziya etishmovchiligi yurak qon oqimiga ta'sir etishi mumkin. Miyada perfuziyani pasayishi qon tomirlariga, bosh aylanishiga yoki chayqalishga olib kelishi mumkin.
Ishoratsiz simptomatik bradikardiyani davolashning uchta usuli bor: yurak-qon tomir tizimidagi suyuqlik hajmini oshirish, qonni muhim organlarga yo'naltirish uchun periferik qon tomirlarini kamaytirish yoki yurak tezligini oshirish yo'li bilan qon bosimini (va shuning uchun perfuziyani) oshirish. Eng muvaffaqiyatli davolanish uchalasining hammasini ishlatadi.
IV infuzion suyuqlik bolasi qon bosimini oshirib, perfuziyani yaxshilashga yordam beradi. Dopamin singari simpatomimetik preparatlar qonni atrofdan uzoqlashtiradi va bosimni yadroga, ayniqsa miya va yurakka qaratishga yordam beradi. Sympathomimetik preparatlar, shuningdek, yurakning tezligini oshirishga yordam berishi mumkin. Ko'pgina hollarda yurak urish tezligida sezilarli o'sish atropin sulfat yoki terapevtik pacingni qo'llashdan kelib chiqadi.
Va endi, munozarasi.
Atropin yoki transkütan pacing
Amerika kaltsion assotsiatsiyasi atropin sulfatni tavsiya qiladigan belgilar bradikardiyasi uchun davolashning birinchi qatori sifatida tavsiya etadi, bu AVB tufayli bo'ladimi yoki yo'qmi. Bu yerda to'liq yurak blokining nukti kelib chiqadi. Umuman olganda, atropin AV nodu orqali o'tkazishni yaxshilash bilan birga, haqiqiy yurak blokirovkasi uchun hech narsa qilmaydi.
Transkutan pacing (ko'krak qafasida va / yoki orqada yopishqoq yamoqlardan tashqi ko'rinishida vaqtinchalik elektrokimyosini qo'llash qobiliyati) sohada feldsherlarga mavjud bo'lganda, atropinning foydalanishiga shubha qila boshladi. Berilgan bir qancha sabablar bor. Eng ko'p uchraydigan sabab, atropinning yurak mushaklarida kisloroddan foydalanishni kuchaytirishi va bu AMIni yomonlashtirishi mumkin. Berilgan ikkinchi eng keng tarqalgan sabab, atropin to'liq yurak bloklariga ta'sir qilmaydi.
Ammo buning hech ikkisi ham tekshiruvdan o'tmaydi. Atropin simptomatik bradikardiya uchun qo'llanganida miyokard infarkti yomonlashayotganligi haqida nashr etilgan ma'lumot yo'q. Bundan tashqari, to'liq AVB EKG orqali aniqlash osonroq bo'lgan juda nodir holat. Hatto uchinchi darajali AVB noto'g'ri aniqlangan yoki aniq emas va atropin qo'llanilsa ham, eng yomoni yurak tezligiga hech qanday o'zgarish bo'lmaydi va eng yaxshi holda, ba'zi yaxshilanishlar bo'ladi.
Atropinni ishlatish istagi inobatga olinmaganda, shifoxonaga yotqizilgan sharoitda transkutan pacingni qo'llash juda oson va bu juda kam yon ta'sirga ega bo'lgan benign davolashdir. Amalda, TCP odatda paramedikler tomonidan noto'g'ri qo'llaniladi va bemorlarda paramedikning elektron yurak stimulyatori "ushlab turish" ga (qorincha shovqinlari va har bir ilerletilmiş impuls uchun bir puls) olib kelgan bo'lsa ham, har doim ijobiy natijalar bo'lmaydi. TCP-dan foydalanish noto'g'ri qo'llanilishi uchun katta salohiyatga ega yuqori chastotali, past chastotali mahoratdir.
Bottom tuhfa: Edison oldida tibbiyot
Shoshilinch tibbiy xizmatlarning og'ir hududida ushbu munozarali odatda Edisonni (elektr energiyasi) yoki stabil bo'lmagan bradikardiyani davolashda (atropinni) ishlatishmi deb ataladi. Shu kabi munozarasi - tortishuvsiz Edisonni yoki dori-darmonlarni beqaror taxikardiyada qo'llash-qilmaslik bor.
Eslash kerak bo'lgan eng yaxshi narsa - Amerika yurak assotsiatsiyasiga ergashish va atropinni sinash. Dalillar bemorga zarar etmasligini ko'rsatadi. Agar atropin ishlayotgan bo'lsa, u odatda bir daqiqa ichida ishlaydi. Agar ikkita doz va ikki daqiqadan so'ng atropin bu hiyla qilmagan bo'lsa, u holda TCPga o'tish vaqti keldi.
> Manbalar:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. O'tkir koronar iskemiya bilan bog'liq bradikardiya va atrioventrikulyar blokning diagnostikasi va boshqarish. Emerg Med Clin North Am . 2001 y. May; 19 (2): 371-84, xi-xii. Ko'rib chiqish.
Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Gemodinamik jihatdan beqaror bradikardiya va atrioventrikulyar bloklarni davolashda atropin samaradorligi: kasalxonaga yotqizilgan va favqulodda vaziyatlar departamentining fikri. Reanimatsiya . 1999 yil; 41 (1): 47-55.
Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Kameron B, Burgess R, Shild J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomize nazorat ostida fizibilite kasalxonaga yotqizishni an'anaviy davolashga qarshi: "PrePACE". Reanimatsiya . 2008 yil mart; 76 (3): 341-9. Epub 2007 okt 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Semptomatik bradikardiya yoki bradyasistolik yurak xurujlari uchun shifoxonada transkutan yurak pacingi: sistematik tekshirish. Reanimatsiya . 2006 y. Avgust; 70 (2): 193-200. Epub 2006 yil 30-iyun. Tadqiq.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Gemodinamik jihatdan beqaror bradyaritmiya bilan kechadigan o'tkir miokard infarkti: atopin bilan kasalxonaga yotqizish va ED bilan davolash. Am J Emerg Midiya . 1999 yil; 17 (7): 647-52.