Yangi tashxis qo'yilgan prostata saratoni uch xil xavfli toifaga ega bo'lganligi sababli, oraliq va yuqori optimal davolanish o'zgaradi. Umuman, bizning yondashuvimiz past xavfli bemorlar, oraliq xavfli kasalliklarga ega bo'lgan erkaklar uchun urug'lik implantlarini va yuqori xavfli toifadagi erkaklar uchun qo'shimcha urug'liklarni qo'shimcha davolashni tavsiya qilishdir. Bu qarorlar turli xil muolajalar o'rtasidagi natijalarni taqqoslagan tadqiqotlarga asoslangan.
Jarrohlik yoki radiatsiya radiatsiyasi?
Biroq, ko'plab mutaxassislar bunga qo'shilmaydilar. An'anaga ko'ra, jarrohlar va radiatsiya terapevtlari, odatda erkaklarni prostata saratoni bilan davolashga mo'ljallangan shifokorlar, faqat terapevtik optsiyalarning ikkita turi, jarrohlik yoki radiatsiya radiatsiyasi taqdim etadi. Brakiterapiya sifatida ham ma'lum bo'lgan faol kuzatuv yoki radioaktiv urug'liklar ko'pincha muhokama qilinmaydi.
Ko'p yillar davomida jarrohlik va radiatsiya o'rtasidagi bahs-munozaralarga e'tibor qaratildi, "Bir variant yaxshiroqmi?" Va "yaxshiroq" degan ma'noni anglatadi: qaysi davolanish eng yuqori davolash darajasiga va siydik va jinsiy ta'sirga eng past ta'sir ko'rsatadi funktsiyasi?
Jarrohlik va radiatsiya kabi natijalarga uzoq vaqtdan beri shubha qilingan, biroq boshqalardan ko'ra bir oz yaxshiroq emasligini aniqlash uchun sifatli ilmiy taqqoslashlar mavjud. Shu bois, bemorlar va shifokorlar xabardor va oqilona qaror qabul qilish orqali hissiy va shaxsiy mulohazalarga tayanadilar.
Biroq, javoblar izlayotgan erkaklar hozirda yangi rivojlanish bilan ajralib turadi - jarrohlik, radiatsiya va faol kuzatuvni taqqoslaydigan boshdan-boshga, randomizatsiyalangan klinik ishda e'lon qilinadi.
Randomize sud jarayoni maxsusdir , chunki ular oldinga qo'yilgan savolga javob beradi, bashoratlarning yo'q qilinishini ta'minlaydi, retrospektiv sinovlar bilan keng tarqalgan muammo (jarrohlik va radiatsiya bilan taqqoslaganda to'qson to'qqiz foizdan ortig'i retrospektiv).
Tadqiqotchilar ozgina istiqbolli sinovlar sababli, tadqiqotchilar o'zlarini tasodifiy tanlab olishga tayyor bemorlarni topishlari kerak. Quyida muhokama qilinayotgan sud jarayonida erkaklar majoziy ravishda "randomizatsiya" deb nomlangan jarayonda jarrohlik, radiatsiya yoki kuzatuvga duchor bo'lishlarini aniqlash uchun "chigitni chizish" kerak edi.
Ko'p sonli retrospektiv tadqiqotlar allaqachon mavjud bo'lib, radiatsiya va jarrohlik natijalarini solishtirishga harakat qilmoqda. Biroq, ko'plab omilkor omillar bilan ifloslangan, bir misol bemorlarning tengsiz yoshi. Odatda yosh erkak jarrohlik ishlariga ajratiladi va oqsoqollar radiatsiya bilan davolashadi.
Bunday taqqoslashlar adolatsizdir, chunki yoshlar qanday davolanish usulidan qat'i nazar, yaxshi natijalarga ega ekanligi yaxshi ma'lum. Hozirgi kunga qadar, yagona "ilmiy ma'lumotlar" teng bo'lmagan guruhlardan olingan retrospektiv ma'lumotlar bo'lgani uchun, shifokorlar, retrospektiv tadqiqotlar, davolanishni boshqasidan ustun bo'lgan pozitsiyani himoya qilish uchun o'zlarining shaxsiy mulohazalarini qo'llab-quvvatlaydilar.
Faol nazorati
Xo'sh, nima uchun jarrohlik, radiatsiya va faol kuzatuvni taqqoslaydigan biron bir ma'lumot yo'q edi? Birinchidan, bunday sinovlar juda qimmat. Yuzlab erkaklar o'n yildan ortiq vaqt davomida kuzatilishi kerak.
Ikkinchidan, davolanishni tanlash uchun somon chiqarishga tayyor bo'lgan odamlarni topish qiyin. Uchinchidan, sud jarayoni etarlicha vaqtga to'g'ri kelganda, bunday sud jarayonini ishlab chiqish uchun sinovlar talab qilinadigan savolning kelajakda 15 yilga to'g'ri kelishi haqida g'oyaviy yorqinlik talab etiladi.
Randomizatsiyalash qiyin bo'lgan taqdirda, kelgusi tajribalarni moliyalashtirish va amalga oshirish kerak, ular juda zarurdir. Randomize qilingan ishlarning yo'qligi deyarli har doim tortishuvlarga va beqarorlikka olib keladi. To'g'ri ma'lumotsiz, davolanishni tanlash, asosan, moliyaviy masalalardan kelib chiqadi - eng yaxshi pul to'laydigan muomala eng mashhur bo'ladi.
Shunday qilib, jarrohlik, radiatsiya va faol kuzatuv uchun davolash natijalarini to'g'ridan-to'g'ri taqqoslaydigan bir nechta randomizatsiyalangan tadqiqotlarning nashr etilgani, aslida tarixiydir. Bular haqiqiy oxir-oqibatni bilishimizga imkon beradigan muhim voqealardir.
2016 yil sentyabr oyida "New England Journal of Medicine" jurnalida "Mahalliy prostata saratoni uchun monitoring, jarrohlik yoki radioterapiya bo'yicha 10 yillik natijalar" nomli maqola chop etildi. Ushbu sud jarayonida 1650 erkak tasodifiy faol kuzatuv, jarrohlik yoki radiatsiya tayinlangan va o'n yil davom etdi. Sud jarayonida ishtirok etgan erkaklar turi PSA skriningi orqali erta bosqichli kasalliklarga chalingan o'rtacha odamga xos bo'lgan. O'rtacha yoshi 62 yoshni tashkil etdi. O'rtacha PSA 4,8 edi.
Erkaklarning to'rtdan uch qismi raqamli prostat tekshiruvlarida sezilarli bo'lmagan, to'rtdan bir qismi esa sezilarli noodiylikka ega bo'lgan. Erkaklar uchdan biridan ozroq bo'lsa, Gleason oltita gol urgan. Erkaklar- ning beshdan bir qismi Gleason balli 7 edi va qirq kishidan bittasi 8-10 yoshli Gleason ballari bilan tenglashdi.
Tadqiqotda ishtirok etishga rozi bo'lgach, erkaklar shoshilinch jarrohlik, darhol radiatsiya yoki faol kuzatuvlarga ajratildi. Tekshiruvga tayinlanganlar kasallikni muntazam kuzatib turishgan, shuning uchun davolash kerak bo'lganda boshlanishi mumkin edi.
Keyingi 10 yillik kuzatish davrida erkaklarning taxminan yarmi jarrohlik yoki radiatsiya bilan kechiktirilgan davolanishga o'tdi. Qizig'i shundaki, davolanish uchun tanlangan kuzatuvdagi erkaklar aksariyati ratsional sabablar emas, balki hissiy holatga tushishgan. Boshqa so'zlar bilan aytganda, ko'p holatlarda ularning kasalligi o'sib borayotganligi haqida hech qanday dalil bo'lmasa ham, davolanishga qaror qilishdi.
Barcha uchta davolash guruhi prostata saratoni bilan bog'liq bo'lgan o'lim ko'rsatkichlari bo'yicha tekshirildi. O'n yil o'tib, prostata saratoni bilan bog'liq bo'lgan 17 ta o'lim uch guruhda bir xil tarqaldi - har bir guruhda 1 foiz nisbatda - 169 ta o'lim prostata saratoni bilan bir qatorda, boshqa sabablarga ko'ra sodir bo'ldi. 17 ta o'limidan to'qqiz kishi Gleasonning 7 yoki undan yuqori ballini baholagan bemorlarda. Gleason 6 bilan 8 erkakda o'lim qayd etilgan, ammo bu sinov ko'p yillar oldin ishlab chiqilganligi sababli tashxis ko'p parametrik MRG bilan ko'rishdan ko'ra tasodifiy biyopsiyaga asoslangan edi. Bir nechta tadqiqotlar tasodifiy biopsiyaning juda ko'p parametrli MRGga qaraganda ancha yuqori darajadagi kasallikdan mahrum ekanini aniq ko'rsatib berdi.
Ushbu sinovdan eng muhimi, barcha uch guruh ichida 10 yil ichida o'lim ko'rsatkichlari o'rtasida farq yo'qligi edi.
Tadqiqotdan chetlaning
Shunday qilib, ushbu yangi va juda ishonchli ma'lumotlarga ko'ra, o'n yillik o'lim ko'rsatkichlari bemor jarrohlik, radiatsiya yoki faol kuzatuvni tanlashi statistik jihatdan bir xil. Hayotning sifati haqida nima deyish mumkin? Yuqorida keltirilgan biriga sherik maqola ham New England Journal-da xuddi shu sanada e'lon qilindi va jinsiy va siydik vazifalari bilan bog'liq uchta davolashning har biri uchun sifatli natijalar haqida xabar berdi. Jinsiy funktsiyaga kelsak, tadqiqotda erkaklarning uchdan ikki qismi davolanishdan oldin kuchliroq bo'lishgan. Bir yil o'tgach, qobiliyatini saqlab qolgan erkaklar foizi, ya'ni "jismoniy etarlicha mustahkam" bo'lgan erektsiyalari bor edi:
- Faol kuzatuv = 49 foiz
- Tashqi nurlanish radiatsiyasi = 38 foiz
- Radikal prostatektomiya = 15 foiz
Tadqiqotni boshlaganlaridan bir yil o'tgach, erkaklar ham sutdan foydalanishni talab qiladigan siydik oqishining mavjudligi yoki yo'qligi haqida so'rashdi. Erkaklarning 1 foizi tadqiqot boshlanishidan oldin o'tiradigan joydan foydalanish haqida xabar berdi. Kecha kechqurun siydik yo'llarining ko'payishi bilan bog'liq muammolar uch guruhda bir xil bo'lib, davolanishdan keyin ham saqlanib qoldi. Bir yildan keyin pedlarni ishlatganlarning ulushi quyidagicha edi:
- Faol kuzatuv = 4 foiz
- Tashqi nurlanish radiatsiyasi = 4 foiz
- Radikal prostatektomiya = 26 foiz
Yuqoridagi ikkita sinov natijalarini birlashtirib, hozirgi kunda eng kam miqdorda yon ta'siri bo'lgan davolanish darajasi eng yuqori bo'lgan savolga javob bera olamizmi? Jarrohlik, radiatsiya va faol kuzatuvlarning barchasi bir xil hayotiy oqibatlarga ega, ammo faol kuzatuv eng kam miqdorda yon ta'siri bilan paydo bo'ladi .
Yuqoridagi tekshiruvda faol kuzatuv tarmog'i bilan bog'liq bir ahvolga tushib qolish , ya'ni saraton kasalligining rivojlanishi, ya'ni operatsiya yoki radiatsiya bilan og'rigan erkaklarda metastaz kasalligi keng tarqalmaganligi kuzatildi. Shuning uchun agar biz hayot sifatini umuman e'tibordan chetda qoldirsak va "davolanish stavkalari" ni "omon qolish" o'rniga "saraton kasalligining progressivligi" deb aniqlasak, jarrohlik yoki radiatsiya guruhlariga qaraganda jarrohlik va radiatsiya guruhlari o'rtasida hech qanday farq yo'q. .
Biroq, yuqorida aytib o'tilganidek, 15 yildan 20 yil oldin ishlab chiqilgan tarjima ishi bilan bog'liq muammolar, ular potentsial ravishda eskirgan texnologiyaga tayanadi. Jarrohlik va radiatsiya uchun davolash stavkalari so'nggi 15 yil ichida juda oz, agar mavjud bo'lsa.
Biroq, faol kuzatuv bo'yicha erkaklar uchun monitoringi texnologiyasi ko'p parametrik MRG bilan aniq ko'rish paydo bo'lishi bilan ancha yaxshilandi . Zamonaviy ko'rish shubhali yuqori darajali kasallikning yo'qolishi xavfini sezilarli darajada kamaytiradi, tasodifiy biopsiya bilan kuzatuvga asoslangan monitoring bilan bog'liq keng tarqalgan muammo. Bugungi kunda ko'p parametrik MRG texnologiyasi faol kuzatuvni davom ettirishni istagan erkaklar uchun saraton rivojlanishining xavfini kamaytirish uchun aniq tasniflashni ta'minlaydi.
Radioaktiv urug'lantiruvchi implantlar
Yana bir muhim texnologik kashfiyot radioaktiv urug'likning implantatsiyasi standart radiatsiya radiatsiyasiga qaraganda yuqori davolash tezligiga olib keladi. Yaqinda e'lon qilingan yana bir nashrda radiatsiya bilan solishtiradigan bo'lsak, radiatsiya natijalariga va urug 'implantiga solishtiradigan bo'lsak, urug' joylashtirilishi bilan davolash darajasi ancha yuqori. Ushbu tekshiruvda qatnashgan barcha erkaklarda xavf-xatarli yoki yuqori xavfli prostata saratoni mavjud edi.
Davolanishdan keyingi besh yil davomida radiatsiya uchun shifo darajasi 84 foizni tashkil etgan bo'lsa, radiatsiya uchun shifo darajasi esa urug'larning 96 foizini tashkil qildi. To'qqiz yildan keyin urug'lar uchun afzallik yanada chuqurroq edi. Urug'siz, davolash darajasi 70 foizni tashkil etgan bo'lsa, radiatsiya va urug'larni birlashtirgan erkaklarning 95 foizi shifo topdi.
Darhaqiqat, urug 'implantlari stavkalarni davolash uchun sezilarli darajada kuchayadi. Urug 'implantlarini qanday qilib nurlantirmasin, o'z-o'zidan ketishini tekshiradigan yana bir yangi sinov mavjud. Ushbu sinov radiatsiya va urug'lar orasida faqat urug'larga nisbatan randomizatsiyalangan 558 erkakni o'rganib chiqdi. O'rtacha Gleason skori 7, PSA esa odatda 10 dan kam bo'lgan. Davolanishdan so'ng besh yil o'tib, shifo ko'rsatkichi 85 va 86 foizni tashkil qildi.
Uzoq muddatli yon ta'siri, faqat urug'lar bilan kamroq, 7 foizga, kombinatsiyani olgan erkaklarning 12 foizi. Ushbu sinov urug'larga qo'shilgan radiatsiya o'zi tomonidan berilgan urug'lantiruvchi nurdan ko'ra ortiqcha va toksik emasligini ko'rsatmoqda.
Ma'lumotlarni talqin qilish
Bemorni bu ma'lumotdan qanday qilib olib qo'yish kerak? Prostattal saraton kasalligining uchta toifasini hisobga oladigan bo'lsak, profilga mos keladiganlar uchun faol kuzatuv, umuman olganda, past xavfli erkaklar uchun eng yaxshi dastlabki qadamdir. Jarrohlik yoki radiatsiyani tanlaydiganlar kabi, bu eng kam yon ta'siri va o'lim ko'rsatkichi ham bor. Endi bu erkaklar ko'p parametrik MRG bilan yuqori darajali kasalliklarni skanerlashda aniq yo'l mavjud ekan, faol kuzatuv yanada jozibador variant bo'lib qoladi.
O'rta va yuqori xavfli prostata saratoni bo'lgan erkaklar urug'lik implantatsiyasi bilan davolash kerak. Qo'shimcha nurlanish radiatsiyasiga bo'lgan ehtiyoj jiddiy tarzda tekshirilishi kerak. Endi bu kamroq invaziv yondashuvlarni qo'llab-quvvatlovchi ishonchli ma'lumotlarga ega bo'lgan holda, davolanishni tanlash bilan bog'liq bo'lgan noaniqlik va shafqatsizlik ham sezilarli darajada engillashtirilishi mumkin.
> Manbalar:
> Amerika rak jamoasi. Prostatit saratoni uchun Survival kurslari.
> Cooperberg MR. Prostatit saratoni uchun uzoq muddatli faol kuzatuv: javoblar va savollar. J klinik onkol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA va boshq. Lokalizatsiyalangan prostata saratoni uchun monitoring, jarrohlik yoki radioterapiya bo'yicha 10 yillik natijalar. N Engl J Med. 2016.