Qanday kiradi
Tibbiy yozuv - bu bemorning tibbiy tarixi va parvarishining muntazam hujjatlari. Odatda identifikatsiya ma'lumotlari, sog'liqni saqlash tarixi, tibbiy ko'rik natijalari va billing ma'lumotlarini o'z ichiga olgan bemorning sog'liqni saqlash ma'lumotlari (PHI) mavjud.
Tibbiy yozuvlar an'anaviy ravishda qog'oz ko'rinishida saqlanib, bo'limlarni ajratuvchi yorliqlar bilan saqlanib qolgan. Bosma nashrlar yaratilganligi sababli ular to'g'ri tabga ko'chirildi. Elektron bemor qaydlari paydo bo'lishi bilan, bu bo'limlar hali ham elektron yozuvlar ichidagi yorliqlar yoki menyular sifatida topilishi mumkin.
Kasal demografiyasi
Yuzli varaq, ariza shakli :
- Bemor nomi
- Manzil va telefon raqamlari (uy va mobil telefon)
- Elektron pochta manzili
- Jins, yoshi, tug'ilgan kuni va irqi (millat)
- Kasbingiz va Ish beruvchi nomi, manzili va telefon raqami
- Turmush o'rtog'ingiz nomi va aloqa ma'lumotlari
- Favqulodda kontakt ma'lumoti bo'lsa
Moliyaviy ma'lumotlar
- Sug'urtalovchining nomi, manzili va telefon raqami
- Obunachi nomi
- Siyosat raqami
- Mas'ul partiya nomi, manzili va telefon raqami
- Mas'ul partiyaning ish beruvchisi, ish joyi va ish beruvchining telefon raqami
- Sug'urtalovchiga bemor munosabati
Rizo va avtorizatsiya shakllari
Davolash uchun rozilik: Davolashning har qanday usuli muntazam tibbiy protseduralardan yuqori bo'lsa, shifokor imkon qadar ko'proq ma'lumotni ochishi kerak, bunda bemor g'amxo'rlik haqida xabardor qaror qabul qilishi mumkin. Ushbu ma'lumotlar quyidagilarni o'z ichiga olishi kerak:
- Tashxis va tiklanish imkoniyatlari
- Tavsiya etilgan davolash kursi
- Davolashda ishtirok etadigan xavf va imtiyozlar
- Hech qanday davolash qilinmasa, xavf tug'diradi
- Davolanishni amalga oshirishda muvaffaqiyatga erishish ehtimoli
- Qutqarish muammosi va vaqtning uzunligi
Imtiyozlarni berish: bemor yoki kafolatlovchi tibbiy sug'urta kompaniyasiga shifokor, tibbiy amaliyot yoki shifoxonaga qabul qilingan davolanish uchun to'g'ridan-to'g'ri to'lovlarni amalga oshirish huquqini beradi.
Axborotni tarqatish: Himoyalangan sog'liqni saqlash ma'lumotlarini tarqatish uchun tegishli ruxsatnoma quyidagilarni o'z ichiga oladi:
- Haydovchilik guvohnomasi kabi identifikator tekshiruvi.
- Foydalaniladigan yoki oshkor etiladigan axborotning tavsifi.
- Axborotni oshkor etish huquqiga ega shaxs yoki tashkilotning nomi.
- Ma'lumotlarning oshkor etilishi kerak bo'lgan shaxs yoki tashkilotning nomi.
- Axborotni tarqatishga vakolatli shaxsning imzosi.
Davolash tarixi
- Bosh shikoyatlar
- Kasallik tarixi
- Vital belgilari
- Fizika tekshiruvi
- Jarrohlik tarixi
- Akusherlik tarixi
- Tibbiy alerjiyalar
- Oila tarixi
- Emlash tarixi
- Mashq qilish, ovqatlanish, spirtli ichimliklarni iste'mol qilish, chekish va giyohvandlik kabi narsalar
- Rivojlanish tarixi
Harakatlanuvchi eslatmalar
Progress yozuvlari bemorlarni davolashda yangi ma'lumotlar va o'zgarishlarni o'z ichiga oladi. Ular bemorni davolash guruhining barcha a'zolari tomonidan yoziladi. Tugallangan yozuvlarga kiritilgan ba'zi ma'lumotlarga quyidagilar kiradi:
- Bemorning jismoniy va ruhiy holatini kuzatish
- Bemorning ahvolini kutilmaganda o'zgartirish
- Muayyan intervallarda hayotiy belgilar
- Ovqatlanish
- Quviq va ichak vazifalari
Shifokor buyruqlari va retseptlari
Shifokorning bemorga test, protsedura yoki jarrohlik amaliyotini olishlari, shu jumladan davolanish guruhining boshqa a'zolariga ko'rsatmalar.
Uyda davolanish uchun dori-darmon va tibbiy maqsadlar uchun jihozlar yoki jihozlar.
Konsullar
Shifokorlar maslahatidan olingan ma'lumotlar va fikrlar.
Lab hisobotlari
Laborator tekshiruvlaridan olingan natijalarni yozib olish.
Radiologiya hisobotlari
Radiologik testdan olingan natijalarni yozib olish.
Hemşirelik bayonnomasi
Opa-singillar e'tiboriga shifokordan alohida hujjatlar kiradi:
- Bemorni baholash
- Jarayonlar
- Intervyu
- Baholash
Dorilar ro'yxati
Rezektsiya va retseptiv bo'lmagan preparatlar, jumladan dozani, qabul qilish usuli va jadvalini.
HIPAA Maxfiylik amaliyoti bayonnomasi
Ushbu ogohlantirish, HIPAA Maxfiylik qoida tomonidan talab qilinganidek, bemorlarga ularning shaxsiy huquqlarini himoya qilish huquqini beradi, chunki bu ularning muhofazalangan sog'liqni saqlash ma'lumotlari (PHI) bilan bog'liq.
Har bir tibbiyot bo'limi o'zlarining shaxsiy ma'lumotlarini shaxsiy va xavfsiz saqlash uchun federal qonun bilan bemorlarga javobgar bo'ladi. Bemorning muhofazalangan sog'lig'i to'g'risidagi axborotni ularning ruxsatisiz oshkor qilishlari HIPAA doirasida Maxfiylik qoidalarini buzish hisoblanadi. Maxfiylik qoidalarining ko'pchiligi noqonuniy niyat bilan emas, balki tashkilot tomonidan tasodifiy yoki beparvolik.
- Tibbiy xodimlar bilan ishlashni ta'minlash uchun siyosat va protseduralarni ishlab chiqish, ichki auditlar, favqulodda vaziyat rejasi va boshqa kafolatlar kabi rasmiy xavfsizlikni boshqarish jarayonini ishlab chiqish.
- Kirish ruxsatnomalarini, uskunalarni nazorat qilishni va tashrif buyuruvchilarni tekshirish uchun siyosatni ishlab chiqish.
- PHIni himoya qilish uchun tibbiy bo'limingiz qanday yordam berishi mumkinligi haqidagi ko'rsatmalarni o'z ichiga olgan hujjatlarni ishlab chiqing va taqdim eting (masalan, uni qarovsiz qoldirishdan oldin kompyuterni o'chirish).
- Parol va PIN raqamlarini o'z ichiga olgan noyob foydalanuvchi identifikatorini o'rnatish.