Elektron Sog'liq Yozuvi uchun SOAP Format

Elektron sog'liqni saqlash yozuvlari (EHR) sog'liqni saqlash xodimlari kasal yozuvlarini hujjatlashtirish, saqlash, foydalanish va almashish orqali bemorlarni parvarish qilishni samarali boshqarish imkonini beradi. Kasallar elektron sog'liqni saqlash rekordini o'rnatilishidan oldin SOAP formatini to'g'ri hujjatlash usuli sifatida foydalanganlar.

1 -

Elektron Sog'liqni saqlash Yozuvi

Tibbiy yozuv - bu bemorning tibbiy tarixi va parvarishining muntazam hujjatlari. Odatda identifikatsiya ma'lumotlari, sog'liqni saqlash tarixi, tibbiy ko'rik natijalari va billing ma'lumotlarini o'z ichiga olgan bemorning himoyalangan sog'liqni saqlash ma'lumotlari (PHI) mavjud. Odatiy tibbiy yozuv quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• Bemorlarning demografik ko'rsatkichlari
• Moliyaviy ma'lumotlar
• Rizo va avtorizatsiya shakllari
• Davolash tarixi
• Harakatlanuvchi eslatmalar
• Shifokor buyruqlari va retsepti
• Konsullar
• Lab hisobotlari
• Radiologiya hisobotlari
• Hemşirelik yozuvlari
• Dorilar ro'yxati
• HIPAA Maxfiylik amaliyoti bayonnomasi

SOAP formatini ishlatadigan tibbiy yozuvning qismi Progress yozuvlari bo'limi. SOAP ob'ektiv, ob'ektiv, baholash, reja. SOAP formati, an'anaviy tibbiy yozuvlar bilan ishlatilgandek, hali ham elektron sog'liqni saqlash yozuvlari bilan ishlatilishi mumkin.

2 -

S subyektivdir

S subyektivdir

Subjektif qaydlar bemorning sog'lig'i yoki davolash rejasini qanday ko'rganligi haqidagi fikrlari va hissiyotlari bilan bog'liq. Ushbu ma'lumot bemorning davolanish rejalari yoki mavjud kasalliklarga oid savollariga asoslangan holda hujjatlashtirilishi kerak.

Subyektiv ma'lumotlar quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• O'tgan tibbiyot tarixi
• Mavjud kasallik tarixi
• Alomatlar tekshiruvi
• Ijtimoiy tarix
• Oila tarixi

3 -

O Ob'ektiv uchun

O Ob'ektiv uchun

Ob'ektiv qaydlar bemorning hayotiy belgilariga, fizik tekshiruvning barcha tarkibiy qismlariga va laboratoriya natijalariga, rentgenologik natijalarga va bemorga tashrif buyurish vaqtida o'tkazilgan boshqa testlarga tegishli.

Maqsadli ma'lumotlar quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• Harorat, qon bosimi, yurak urishi va nafas olish
• Umumiy ko'rinish
• Ichki organlar, ekstremiteler va mushak-skeletlari topildi sharoitlari
• Nörolojik va psixiatrik holat
• Ixtisoslikka asoslangan boshqa ma'lumotlar

4 -

Baholash uchun kerak

Baholash uchun kerak

Baholash yozuvlari bemorning sog'lig'i, turmush tarzi yoki tashxisiga olib keladigan subyektiv va ob'ektiv axborotlarni birlashtiradi. Baholash, klinisyenin nuqtai nazardan so'nggi tashrifidan beri bemorning rivojlanishining umumiy ko'rinishini o'z ichiga oladi.

Baholash ma'lumotlari quyidagilardan iborat:

• Asosiy simptomlar va tashxis
• Bemorning rivojlanishi
• Differentsial tashxis
• Bemorning asosiy tavsifi va holati

5 -

P rejasi uchun

P rejasi uchun

Rejalashtirilgan qaydlar baholash yozuvlari natijasida amalga oshirilgan ishlarga bog'liq. Rejada qayd etilishicha, shifokor nima qilmoqchi bo'lsa yoki kasalni davolash yoki ularning tashvishlarini hal qilish uchun bemorni ko'rsatma berishni rejalashtirsa. Bu bemorga taqdim etilgan turli xizmatlar uchun shifokor buyurtmalarining hujjatlarini o'z ichiga oladi.

Reja ma'lumotlari quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• Laboratoriya tekshiruvi
• Radiologiya xizmatlari
• Jarayonlar
• Yo'nalish ma'lumotlari
• Retseptlar yoki OTC dori
• Kasal ta'limi
• Boshqa sinovlar

6 -

Tibbiy xatolar oldini olish uchun SOAPdan foydalanish

Tibbiyot bo'limida tibbiy xatolar ro'y berishining ko'pgina sabablari bor. Ko'pchilik amaliyotlar tizimga ega yoki xatolarni oldini olish uchun tizim bo'lishi kerak, ammo yomon muloqot tizimda mavjud bo'lganida tibbiy xatolarni keltirib chiqaradigan 1 sababdir. Tibbiy xodimlar xodimlari, hamshiralar va shifokorlar bemor voqealarini muloqot qilishning eng yaxshi usuli bo'lgan hujjatlarning ahamiyatini tushunishlari kerak.

Hujjatlar nafaqat alomatlar, tashhis qo'yish, parvarish qilish, davolanish va dori-darmonlarni o'z ichiga olmaydi, balki sog'liq va xavfsizlikka oid muammolar va muammolar ham tibbiy xatolar oldini olishda samarali bo'lishi mumkin. Eski xatolar va hatto bemorning xavotirlarini ham hujjatlashni unutmang. Barcha xatolar bekor bo'lolmaydi, ammo ma'lumot to'g'ri aniqlangan taqdirda, sog'liqni saqlash xodimlari salbiy tibbiy hodisa ro'y bergunga qadar xatolarni aniqlash va tuzatishga qodir.

Noto'g'ri yoki noto'g'ri bemor yozuvlari va aloqa buzilishi tibbiy idora va uning bemorlar uchun jiddiy oqibatlarga olib kelishi mumkin. Tegishli ma'lumotlarning muhim bir bo'lagi fojiali natijalarga olib kelishi mumkin. Ba'zi mishaplar muqarrar bo'lsa-da, samarali muloqot bemorlar uchun yaxshi natijalarga va tibbiy idoraning umumiy muvaffaqiyatiga olib kelishi mumkin.